Центральная серозная хориоретинопатия; Клинические протоколы МЗ РК - 2015; MedElement

Центральная серозная хориоретинопатия; Клинические протоколы МЗ РК — 2015; MedElement

Серозная отслойка нейроэпителия

  • История
  • ЦМХГ сегодня
  • Наши врачи
  • Структура центра
  • Оборудование центра
  • Фотогалерея
  • Видеогалерея
  • Контакты
  • Отзывы
  • Благодарности
  • Архив
  • Награды и сертификаты
  • Новости
  • События
  • Заболевания глаз
  • Лечение заболеваний
  • Профилактика заболеваний
  • Операция
  • Home /
  • Лечение /
  • Заболевания глаз /
  • Центральная серозная хориоретинопатия

Центральная серозная хориоретинопатия

Центральная серозная хориоретинопатия — заболевание, встречается в основном у лиц молодого возраста и приводит к временному ухудшению зрительных функций.

Как правило, оно протекает благоприятно и заканчивается полным восстановлением зрения. Однако в некоторых случаях патологический процесс переходит в хроническую форму, что приводит к значительным функциональных расстройств (потере остроты зрения, ухудшение центрального поля зрения и нарушение цветовосприятия). Кроме того, хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии может осложняться развитием субретинальной неоваскуляризации, лечение которой остается до сих пор крайне тяжелой проблемой. Адекватное динамическое наблюдение и при необходимости лечение — залог длительного хранения зрительных функций у этих пациентов.

Этиология

Основное проявление центральной серозной хориоретинопатии — остро возникает отслойка нейросенсорной части сетчатки в макулярной зоне. Центральной серозной хориоретинопатии страдают преимущественно мужчины молодого и среднего возраста: по некоторым данным, соотношение мужчин и женщин составляет 8: 1 [4, 8]. К основным факторам, которые могут способствовать возникновению или обострению патологического процесса, в настоящее время относят эмоциональный стресс, терапию стероидными и беременность [1, 3]. Однако в большинстве случаев причина заболевания остается неизвестной, в связи с чем некоторые авторы определяют данное патологическое состояние как идиопатической центральную серозную хориоретинопатии [2, 6]. На сегодняшний день до конца не ясно, связана центральная серозная хориоретинопатия с повышенной проницаемостью хориоидальные сосудов Илис первичным поражением пигментно го эпителия сетчатки.

Жалобы

При типичной центральной серозной хориоретинопатии (эту форму заболевания называют классической) пациенты жалуются на резко возник шеи затуманивание зрения (некото рые больные отмечают прямую связь с эмоциональным стрессом), появле ния полупрозрачного пятна, умень шение размеров (микропсии) и ис кажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии). Также больные отмечают нарушения цвето восприятия. Острота зрения снижая ется в 0,8-0,5 и в большинстве слу чаев может быть улучшена при по мощи слабой гиперметропической коррекции (часто до 1,0). В подавлено ющем количества случаев изменения носят односторонний характер.

Диагностика

Основными инструментальными е методами диагностики центральной это розное хориоретинопатии является биомикроскопия сетчатки на щелей вой лампе с помощью асферических линз высокой Диоптрийность, оп Центральная серозная хориоретинопатия Центральная серозная хориоретинопатия — заболевание, встречаю- щееся в основном у лиц молодого возраста и приводит к времен- ном ухудшение зрительных функций. Как правило, оно протекает благоприятно и заканчивается полным восстановлением зрения. Од нако в некоторых случаях патологический процесс переходит в хрони- ческую форму, приводит к значительным функциональных расстройств (потере остроты зрения, ухудшение центрального по- ля зрения и нарушение цветовосприятия). Кроме того, хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии может осложнять- ся развитием субретинальной неоваскуляризации, лечение которой остается до сих пор крайне тяжелой проблемой. Адекватное динами- ческое наблюдение и при необходимости лечение — залог длительно- го сохранения зрительных функций у этих пациентов. При биомикроскопии сетчатки оказывается отслойка нейроэпителия в виде округлой формы проминирующий очага, что дисковидную форму и нечеткие границы.

Отслойка нейросенсорной части сетчатки может сопро дождаться отслоением пигментного эпителия, кото рая в отличие от серозной отслойки нейроепите лия имеет куполообразную форму (больше о минирует) и четкие контуры. Иногда при био микроскопии удается точно локализовать зону локального дефекта пигментного эпителия. При выполнении оптической когерентной Томо графии оказывается отслойка нейроэпителия (чем раньше начала заболева ния выполнено опыт ния, тем она больше по высоте) и — в некоторых случаях — пигментного эпителия. Контур пигмент ного эпителия под отслоившейся нейросенсорной ча стью сетчатки, как правило, ровный. В большинстве случаев субретинальная жид кость выглядит абсолютно прозрачной, но она может быть и мутной. Кроме того, на задней по верхности отслоенного нейроэпителия могут по являться точечные преципитаты.

При проведении флюоресцентной ангиографии возможно обнаружение двух основных вариантов па тологических картины: по типу «светится фары» или по типу «дымка». В первом случае в ранней ар териовенозной фазе появляется зона яркой гипер флюоресценции ( «точка» утечки вследствие дефекта пигментного эпителия), которая ближе к поздних фазах постепенно увеличивается в разме рах, сохраняя при этом округлые очертания.

Эта картина напоминает постепенно увеличивает щийся издалека источник света (например, ярко светится в темноте автомобильную фару). Во втором случае краситель, вызывая свече ния в «точке» утечки в ранней артериове нозной фазе, продолжает поступать в расслоенный ной нейроэпителия сетчатки. Распространяясь в жидкости, заполняющей субретинальной про странство, он создает на поздних фазах иллюзию поднимающегося вверх дыма.

Лечение центральной серозной хориоретинопатии

Поскольку у большинства больных наблюдает ся спонтанное прилегание отслойки нейросен сорной часть сетчатки, то в подавляющем когда честве случаев центральная серозная хориорети нопатией не требует никакого лечения. Возможно назначение диуретиков для ускорения резорб ции субретинальной жидкости, хотя реальных доказательств эффекта такого вида терапии не существует. До недавнего времени в нашей стране для ле чения центральной серозной хориоретинопатии очень активно применяли кортикостероидную терапию, в основном в виде субконьюнктиваль них инъекций. Однако это совершенно противо показано, поскольку любой вид стероидной те рапии, как уже отмечалось выше, может способ ствовать возникновению данного заболевания. На фоне использования субконъюнктивальных инъекций кортикостероидов может наблюдать ся кратковременный положительный эффект, но такое лечение приводит к пролонгации времени закрытия дефекта в пигментной эпите лии сетчатки, а следовательно, способствует пе реходу заболевания в хроническую форму. Кро ме того, более длительное существование актив ной «точки» пропитки, что сопровождается отслоением нейроэпителия сетчатки, усиливает риск появления субретинальной неоваскуляри зации, лечение которой крайне слож ной задачей. При сохранении активного утечки бо лее четырех месяцев может быть применено а зерно лечения (при рецидивирующем течении центральной серозной хориоретинопатии срок ожидания допустим сократить до двух месяцев). Лазерная коагуляция «точки» утечки так же выполняется и в более ранние сроки, если в силу характера профессиональной деятельно сти пациенту необходимо немедленное восста новление зрительных функций. В то же время не обходимо понимать, что лазерное лечение толь ко укорачивает время существования отслойка нейросенсорной части сетчатки, но не улучшает остроту зрения в отдаленные сроки по сравнению с лечились глазами. Влияние заключается в коагуляции ак тивной «точки» утечки и направлено на закрытие дефекта в пигментном эпителии сет чатки. Используются аргоновые лазе ры с длиной волны 488-514 нм, что дают излучений ния в синезеленого части спектра, твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой (длина волны зеленой части спектра — 532 нм) и диодные (длина волны излучения в ин фракрасной части спектра — 810 нм) лазеры. Перед проведением лазерного лечения в обя зательно порядке выполняют флюоресцентную ангиографию, которая позволяет точно опреде лить локализацию дефекта в пигментной эпите лии сетчатки. При наличии «точки» о сачивания в пределах фовеолярной аваскуляр ной зоны от лазерной коагуляции лучше воздер ютиться. В зону, ответственную за патологическую проницаемость, наносят несколько ожогов (диа метр пятна — +200 мкм, длительность импульса — 0,2 с). Мощность начинают подбирать с 80 мВт, постепенно ее увеличивают с шагом 10-20 мВт до достижения желаемого результата. Коагулят ты должны иметь низкую или среднюю интен сивность и приводить к образованию слегка за метного серого очага в области воздействия. Использование большей мощности воздействия и меньшего диаметра пятна повышает риск пер форации мембраны Бруха (KWL Bruch) и спо собствует появлению субретинальной неоваску ляризации. Необходимо помнить, что после проведения лазерной коагуляции пациенты нуждаются тща тельном динамическом наблюдении, так как данный вид лечения, как уже упоминалось вы ше, может осложняться развитием субретиналь ной неоваскуляризации. Поэтому в течение пер вых шести недель после выполнения лазерного лечения целесообразно использовать тест амслена ра (М. Amsler) как способ самоконтроля, облада ющий достаточно высокой чувствительностью в плане выявления начальных изменений при раз витии хориоидальной неоваскуляризации. Достаточно быстрое спонтанное обратное раз витие патологических изменений и восстановле ние остроты зрения при центральной серозной хориоретинопатии приводят к тому, что в части случаев заболевания остается диагностирован ним (особенно при екстрафовеальном располо жении изменений) или оказывается ретроспектив но как случайная находка. Учитывая особенности клиники и отсутствие в большинстве случаев не обходимо в лечении, данную ситуацию с диаг ностики центральной серозной хориоретинопа тии вряд ли можно считать роковой, в отличие от таких заболеваний сетчатки, как диабетическая ретинопатия или возрастная макулярная Деген рация. В то же время отмечается явная тенденция к увеличению удельного веса хронической фор мы центральной серозной хориоретинопатии, ко торая способна приводить к значительной потере остроты зрения и ухудшение центрального поля зрения, а также гораздо чаще осложняться разви тием субретинальной неоваскуляризации. Все пе перечисленных указывает на необходимость улуч шения качества диагностики этого достаточно распространенного заболевания.

Читайте также:  Афлубин для детей инструкция по применению капель и таблеток до года и старше, аналоги

Пациенты, страдающие центральной серозной хориоретинопатии, как правило, молодые, профессионально активные люди, которые через своей трудовой деятельности имеют крайне мало времени. При появлении зрительных расстройств часто обращаются не к офтальмологу поликлиники — большие очереди и трудности с записью на прием не позволяют им в сжатые сроки получить консультативную помощь, — а к специалистам оптик. Поэтому оптометристам необходимо очень внимательно расспрашивать пациентов, у которых не удается добиться высокой остроты зрения с помощью оптической коррекции или наблюдается изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными, и при наличии соответствующих жалоб направлять их на обследование к врачу ..

Центральная серозная хориоретинопатия и кистозный макулярный отек

Описание

Основной клинической характеристикой ЦСР служит отслойка нейросенсорной сетчатки в макулярной области. Как правило, заболевание возникает у лиц работоспособного возраста (20-50 лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Основными предрасполагающими факторами могут служить:

  • эмоциональный стресс,
  • прием стероидных гормонов,
  • простудные или вирусные заболевания,
  • беременность.

Пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, искажение контуров предметов, сниженное цветовосприятие. Традиционно, диагностика заболевания основана на офтальмоскопических и ангиографических признаках. При офтальмоскопии могут быть выявлены отслойки ней-росенсорной сетчатки округлой формы и небольшие отслойки ПЭ (рис. 73).

На флюоресцентных ангиограммах (рис. 74),

как правило, удается выявить одну или несколько точек просачивания флюоресцеина на уровне ПЭ.

Оптическая томография при ЦСР дает ценную диагностическую информацию: отслойки нейросенсорной сетчатки на томограммах выглядят в виде элевации слоев сетчатки над оптически прозрачной полостью и интактной гиперрефлективной полосы, соответствующей ПЭ (рис. 75).

В случаях, когда сканирование проходит через область отслойки ПЭ, его элевация выглядит на томограммах в виде гиперрефлективного возвышения, подавляющего отраженный от хориоидеи оптический сигнал (рис. 76).

Последний признак может служить критерием дифференциальной диагностики между большими серозными отслойками ПЭ и нейросенсорной сетчатки.

В ряде случаев диагностика ЦСР затруднена, поскольку при небольшом количестве субретинальной жидкости пациент может не предъявлять серьезных жалоб, а при офтальмоскопии небольшие изменения сетчатки могут остаться незамеченными. Применение ОКТ при обследовании таких больных является высокочувствительным тестом, пo-скольку небольшие отслойки хорошо выявляются на сканограммах (рис. 77),

благодаря контрастной границе между оптически прозрачной серозной жидкостью и гиперрефлективной сетчаткой. Режим картирования, встроенный в программный пакет анализа изображений томографа, четко выявляет разницу в толщине фовеальной зоны между правым и левым глазом, даже если она составляет несколько микрон (рис. 78, 79).

В частности, Wang М. и соавторами было описано 9 пациентов с классическими симптомами ЦСР, среди которых диагноз не подтверждался ни данными офтальмоскопии, ни результатами ФАГ. У всех обследованных наличие небольших отслоек нейросенсорной сетчатки было подтверждено лишь при исследовании с помощью ОКТ.

Яркой иллюстрацией возможностей биомикроретинометрической диагностики при ЦСР служат томограммы, демонстрирующие смещение субретинальной жидкости в процессе лечения заболевания (рис. 80,81).

Оптическая томография также позволяет определять некоторые закономерности изменений в анатомической структуре сетчатки во время заболевания. Так, Нее M.R. с соавторами впервые описал утолщение отслоенной нейросенсорной сетчатки и ее кистозные изменения. Проведенные нами измерения свидетельствовали о том, что для остро возникшей ЦСР характерно сохранение контура центральной ямки, а также снижение общей толщины сетчатки после прилегания отслойки. Сходная точка зрения отражена в работе Iida Т. и соавторов.

Хотя для заболевания типичен сравнительно молодой возраст пациентов, оно может возникать и в старшей возрастной группе. В таких случаях ОКТ предоставляет дополнительную диагностическую информацию, позволяющую дифференцировать изменения структуры сетчатки, возникающие при экссудативных формах возрастной макулярной дегенерации от ЦСР. Последнее особенно важно, поскольку «скрытая» хориоидальная неоваскуляризация и ЦСР имеют сходные ангиографические признаки.

Следует учитывать, что дифференциальная диагностика при ЦСР должна проводиться с кистозным макулярным отеком различной этиологии. В случаях, когда линейные сканы на томограмме проходят одновременно через несколько сообщающихся полостей, изображение на сканограмме может напоминать отслойку нейроэпителия сетчатки.

Проиллюстрируем последнее клиническим примером. У пациента Ф. было выполнено ОКТ сканирование с использованием протокола «Radial Lines». При анализе томограмм создавалось впечатление наличия у пациента отслойки нейроэпителия в центральной зоне (рис. 82).

Однако проведенная впоследствии ФАГ выявила картину кистозного макулярного отека (рис. 83).

Читайте также:  Как избавиться от белого налета на языке, чистка языка от налета в домашних условиях

В сомнительных случаях необходимо изменить протокол исследования и провести линейное сканирование по протоколу «Single Line», немного сместив направление сканирующего луча в сторону от точки фиксации. При этом кистозные полости при макулярном отеке будут выявлены в виде отдельных полостей (рис. 84).

Известно, что офтальмоскопическая оценка отека центральной зоны достаточно субъективна. Возможности современной цифровой флюоресцентной ангиографии велики, однако не дают представления о высоте отслойки нейроэпителия и объеме накапливаемой под сетчаткой жидкости. Nussenblatt R. B. и соавт. отмечают, что зрительные функции у пациентов с макулярным отеком в большей степени коррелируют с толщиной сетчатки, чем с выраженностью экстравазальной флюоресценции на ангиограммах. В этой связи измерение высоты и размеров отслойки нейроэпителия с помощью ОКТ приобретает большое значение, поскольку дает возможность объективной количественной оценки динамики заболевания.

Приведем клинический пример. Пациент К., 46 лет, наблюдался в клинике с диагнозом рецидивирующая ЦСР в течение года. Фотография глазного дна при первом посещении, флюоресцентная ангиография и линейная оптическая томограмма макулы представлены на рисунках 73, 74, 75. На рисунке 85

приведена фотография глазного дна пациента через шесть месяцев после начала заболевания. При сравнении ее с предшествующей фотографией можно только предположительно говорить об отсутствии субретинальной жидкости. Однако лишь на томограмме была выявлена небольшая парацентрально расположенная остаточная отслойка нейроэпителия сетчатки (рис. 86).

Таким образом, применение биомикроретинометрических измерений у пациентов с ЦСР очень важно для уточнения диагноза и может служить надежным критерием при мониторинге характера течения заболевания. Выбор показаний и контроль эффективности лечения ЦСР на современном этапе развития офтальмологии должны основываться на объективных критериях, обеспечиваемых применением биомикроретинометрических измерений.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) -серозная отслойка нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без неев результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачиванияжидкостииз хориокапилляровчерез пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Для постановки диагноза должна быть исключенна такая патология как: хориоидальная неоваскуляризация,наличие воспаленияили опухоли сосудистой оболочки.

Долгое время ЦСХ считалась болезнью преимущественно молодых мужчин (25-45 лет). В последние годы в литературе появились сообщения об увеличении доли женщин и расширении возрастных рамок возникновения заболевания.

Классическая ЦСХ вызывается одной или несколькими точками просачивания через ПЭС обнаруживаемые при флюоресцентной ангиографии (ФAГ) как обширные площади гиперфлюоресценции. Однако в настоящее время известно, что ЦСХ может вызываться и диффузным просачиванием жидкости через ПЭС, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС.

  • При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроты зрения.
  • Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12 месяцев.
  • Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.

В современной офтальмологии центральную серозную хориоретинопатию принято разделять на две основные группы: острую (типичную) и хроническую (атипичную).

  • Острая форма ЦСХ, как правило, развивается у молодых пациентов и имеет благоприятный прогноз, характеризуется идиопатической отслойкой нейроэпителия, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в ПЭ сетчатки. Через 3–6 месяцев после начала заболевания в 70–90% случаев происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации, резорбции субретинальной жидкости и прилегание нейроэпителия сетчатки. Более длительный период может требоваться для восстановления остроты и качества зрения.
  • Хроническая форма заболевания, как правило, развивается у пациентов старше 45 лет, чаще имеется двустороннее поражение, в основе которого лежит декомпенсация клеток ПЭ, сопровождающаяся развитием необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушением зрительных функций.

Этиопатогенез

Предыдущие гипотезы связывали развитие заболевания с нарушениями нормального транспорта ионов через ПЭС и очаговую хориоидальную васкулопатию.

Появление индоцианин зеленой ангиографии (ИЦЗА) выдвинуло на первый план важность состояния хориоидальной циркуляции в патогенезе ЦСХ. ИЦЗА продемонстрировала наличие многофокусной повышенной хориоидальной проницаемости и гипофлюоресценцию по площади, наводящие на размышления об очаговой хориоидальной сосудистой дисфункции. Некоторые исследователи полагают, что начальная хориоидальный сосудистая дисфункция впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего ПЭС.

Клинические исследования показывает наличие серозной отслойки сетчатки и пигментного эпителия и отсутствие при этом под сетчаткой крови. При отслойке пигментного эпителия может определяться локальные потери пигмента и его атрофия, фибрин, и иногда могут наблюдаться отложения липофусцина.

Конституция и системная гипертензия могут коррелировать с ЦСХ, по-видимому, из-за повышенного кортизола и адреналина в крови, которые воздействуют на ауторегуляцию хориоидальной гемодинамики. Кроме того, Tewari и другие установили, что пациенты с ЦСХ имеют снижение парасимпатической активности и значительное увеличение симпатической активности вегетативной нервной системы.

Исследование с помощью мультифокальной электроретинографии демонстрировали двустороннюю диффузную дисфункцию сетчатки, даже когда ЦСХ был активен только в одном глазу. Эти исследования показывают наличие системных изменений влияющих на них и поддерживают идею диффузного системного эффекта на хориоидальную васкуляризацию.

ЦСХ может быть проявлением системных изменений, которые возникают при трансплантации органов, экзогенном введении стероидов, эндогенном гиперкортицизме (синдром Кушинга), системной гипертензии, системной красная волчанке, беременности, желудочно-пищеводном рефлюксе, использовании виагры (sildenafil citrate), а также при использовании психофармакологических препаратов, антибиотиков и алкоголя.

Диагностика

Даже если острота центрального зрения сохраняется хорошей, многие пациенты испытывают дискомфорт в виде дисхроматопсии, снижения контрастного восприятия, метаморфопсии и, значительно реже, никталопии («куриная слепота»).

Подозрение на ЦСХ возникает при монокулярном затуманивании зрения, появлении метаморфопсий и диоптрийного синдрома (приобретенной гиперметропии). Острота зрения после коррекции положительными стеклами обычно 0,6-0,9.Даже при отсутствии указаний на наличие метаморфопсий, они легко обнаруживаются при исследовании с сеткой Амслера.

Тщательный расспрос обычно обнаруживает, что пациент чувствует себя более-менее комфортно только при средних уровнях освещенности — яркий свет вызывает чувство ослепления, а при сумеречном освещении он гораздо хуже видит из-за возникающего перед взором полупрозрачного пятна, При значительно выраженной микропсии возникают расстройства бинокулярного зрения, что вынуждает пациента сторониться некоторых занятий (например, вождения автомобиля). Нередко выявляется, что это не первый случай заболевания, и возник его рецидив при схожих условиях. Однако иногда заболевший человек, наоборот, не связывает заболевание с какими-то внешними обстоятельствами.

На глазном дне определяется пузырь серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, расположенный в области макулы, имеющий четкие границы и обычно округлую форму. Его диаметр составляет 1-3 диаметра диска зрительного нерва. Помимо отслойки нейроэпителия часто выявляются дефекты пигментного слоя, отложения субретинального фибрина, липофусцина. Субретинальная жидкость прозрачна, нейросенсорная сетчатка не утолщена.Эта отслойка гораздо проще выявляется при офтальмоскопии с бескрасным фильтром, а ее границы четче видны (иногда буквально «вспыхивают») при офтальмоскопии с максимально диафрагмированным источником света. Объясняется такое свечение границ отслойки тем, что при незначительной глубине серозной полости свет проходит по ней, как по светопроводу, выходя в стекловидное тело на границе прилежащей сетчатки.

Читайте также:  Физиотерапевтическое отделение - БУ; Канашский ММЦ; Минздрава Чувашии

Диагноз ЦСХ нуждается в ангиографическом подтверждении. Особенно информативными являются ранние и отсроченные снимки. В типичных случаях наблюдается раннее появление точки фильтрации. Классическим описанием точки фильтрации является наличие фокуса гиперфлюоресценции в зоне серозной отслойки с восходящим от него током красителя в виде «столбика дыма». Между тем, на практике гораздо чаще встречается диффузия красителя в виде «чернильного пятна», концентрически распространяющаяся от точки фильтрации.

В ходе исследования флюоресцеин распределяется по всему объему пузыря. На отсроченных снимках отмечается диффузная гиперфлюоресиенция зоны отслойки. Исследование может обнаружить альтерации пигментного эпителия по соседству, свидетельствующие о ранее перенесенных обострениях ЦСХ, оставшихся незамеченными. Точка фильтрации чаще всего расположена в верхне-носовом квадрате от центра макулы. Литографическое исследование глазною дна с индоцианином у пациентов с ЦСХ часто выявляет зону начальной гипофлюоресценции, чуть превышающую в диаметре точку фильтрации. Эта начальная гипофлюоресценция быстро сменяется гиперфлюоресценцией в промежуточную и позднюю фазы исследования (между 1 и 10 минутами). Она объясняется повышенной проницаемостью хориокапилляров. Часто выявляются зоны гиперфлюоресценции, которые не видны на ангиографии с флюоресцеином. Таким образом, индоцианиновая ангиография подтверждает диффузный характер повреждения сосудов хориоидеи при центральной серозной хориопатии.

Оптическая когерентная томография (OCT) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХ, от появления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. OCT особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне.

Дифференциальная диагностика

  • Экссудативная форма ВМД.
  • Макулярный отёк Ирвина-Гасса (Irvine-Gass).
  • Макулярное отверстие.
  • Субретинальная неоваскулярная мембрана.
  • Хориоидальная неоваскуляризация.
  • Хороидальная гемангиома
  • Экссудативная отслойка сетчатки.
  • Регматогенная отслойка сетчатки.
  • Туберкулезный хориоидит
  • Болезнь Фогта-Коянаги-Харада.

Лечение

В большинстве случаев ЦСХ проходит самостоятельно без всякого лечения (выжидательная тактика в течении 1-2 мес), локальная серозная отслойка бесследно исчезает, и зрение восстанавливается в былых пределах. Тем не менее, многие пациенты с достаточно хорошим зрением все же жалуются на искажение восприятия цветов или ощущение полупрозрачного пятна перед пораженным глазом. Объективизировать эти жалобы удается проверкой зрения с помощью визо-контрастометрических таблиц, по которым, в отличие от стандартных таблиц для проверки остроты зрения, все же удается обнаружить отличия в восприятии от нормы, в частности, в области высоких частот восприятия. Именно у этих лиц течение заболевания принимает хронический характер, или отличается частыми рецидивами серозной отслойки сетчатки. Пациенты с классической ЦСХР имеют риск рецидива около 40-50% в том же глазу.

Эффективность медикаментозного лечения оспаривается многими исследователями, однако, принимая во внимание особенности патогенеза, а именно наличие нейрогенного фактора, все же целесообразно назначение транквилизаторов.

Лазерное лечение

Решение о лазеркоагуляции сетчатки должно приниматься в следующих случаях:

  • наличие серозной отслойки сетчатки в течение 4 месяцев и более;
  • рецидив ЦСХР в глазу с имеющимся снижением остроты зрения после предыдущей ЦСХР;
  • наличие снижения зрительных функций в парном глазу после ЦСХР в анамнезе;
  • профессиональная или другая потребность для пациента, требующая быстрого восстановления зрения.
  • Вопрос о лазерном лечении также может быть рассмотрен у пациентов с рецидивирующими эпизодами серозной отслойки с точкой просачивания флюоресцеина, расположенной на расстоянии более чем 300 µm от центра фовеа

При наличии одной или нескольких точек просачивания красителя по данным флюоресцентной ангиографии, расположенных далеко от фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), эффективным и относительно безопасным методом является надпороговая коагуляция сетчатки. Причем расстояние от аваскулярной зоны по данным различных авторов варьирует от 250 до 500 мкм. Для лечения используется лазерное излучение видимого диапазона на длине волны 0,532 мкм и ближнего инфракрасного диапазона на длине волны 0,810 мкм, т.к. именно их спектральные характеристики обеспечивают максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна. Параметры излучения подбираются индивидуально, до появления очага коагуляции 1 типа по классификации L’Esperance. При использовании излучения на длине волны 0,532 мкм мощность варьирует от 0,07 до 0,16 Вт, длительность воздействия 0,07-0,1 с, диаметр пятна 100-200мкм. При использовании излучения на длине волны 0,810 мкм мощность варьирует от 0,35 до 1,2 Вт, длительность воздействия 0,2 с, диаметр пятна 125-200 мкм. Необходимо отметить, что многие исследователи считают, что риск повторения заболевания в коагулированных глазах меньше, чем в некоагулированных.

Несмотря на несомненную эффективность надпороговой коагуляции точек фильтрации, метод имеет ряд ограничений, нежелательных эффектов и осложнений, таких как атрофия пигментного эпителия, формирование субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) и появление абсолютных скотом.

Расширение возможностей в лечении ЦСХ связано с широким применением в клинической практике микроимпульсных режимов лазерного излучения. Причем наиболее перспективно использование излучения диодного лазера на длине волны 0.81 мкм, спектральные характеристики которого обеспечивают его избирательное воздействие на микроструктуры хориоретинального комплекса.

В микроимпульсном режиме лазеры генерируют серию («пачки») повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, коагуляционный эффект которых, суммируясь, вызывает повышение температуры только в ткани мишени, т.е. в пигментном эпителии. Благодаря этому в смежных структурах не достигается порог коагуляции, т.к. они успевают остыть, и это позволяет в большей степени минимизировать повреждающий эффект в отношении нейросенсорных клеток.

Таким образом, при наличии точек просачивания, расположенных суб- или юкстафовеолярно и, особенно на фоне атрофических изменений ПЭ, большинством исследователей применяется субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки (СМИЛК) с использованием излучения диодного лазера на длине волны 0,81 мкм. После проведенных лазерных вмешательств, отмечено отсутствие осложнений, характерных для надпороговой коагуляции.

Существуют различные модификации СМИЛК . В последние годы альтернативным методом лечения хронической формы ЦСХ становится фотодинамическая терапия (ФДТ) с препаратом визудин. Данная методика, направленная на закрытие точки фильтрации вследствие дефекта ПЭ, может ускорить устранение экссудации за счет хориокапиллярной окклюзии и прекращения просачивания в этой зоне. После ФДТ наступает реконструирование хориоидальных сосудов и снижение их проницаемости. Положительный эффект ФДТ при лечении указанного заболевания получен многими исследователями. По данным различных авторов приблизительно у 85-90% пациентов происходит регресс отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, сохранение высокой остроты зрения в среднем 0,6-0,7. Препарат целесообразно использовать в половине стандартной дозы при лечении хронической ЦСХ, т.к. это позволяет избежать возможных осложнений (появление жалоб пациентов на увеличение пятна перед глазом, на ангиограммах в зонах воздействия выявлялись новые зоны атрофии ПЭ) с тем же уровнем эффективности, что достигается при использовании полной дозы.

В литературе имеются единичные сообщения о применении транспупиллярной терапии в лечении хронической формы ЦСХ. Авторы отмечали статистически достоверное (р

Ссылка на основную публикацию
Центр хирургии «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге
Медицинский центр СМ-Клиника на Дунайском проспекте Сеть Про «Медицинский центр СМ-Клиника на Дунайском проспекте» Предложить изменения Сообщить о закрытии Медицинский...
Цветовой показатель крови причины повышенияи и 5 причин понижения уровня у детей, расшифровка резуль
Общий анализ крови у детей: особенности проведения и расшифровка результатов Общий анализ крови (сокращенно ОАК), пожалуй, самый распространенный вид лабораторной...
Цезолин инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Цезолин Лекарственная форма порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения Состав Каждый флакон содержит цефазолин натрия (USP) в...
Центр эндопротезирования в клинике ЕМС в Москве — Врачи, услуги и цены, контакты и онлайн-запись к с
С 1 января 2019 года значительная часть операций по эндопротезированию тазобедренного сустава переведена из разряда «квотных» в систему ОМС Теперь...
Adblock detector