Хирургическая анатомия трахеи

Хирургическая анатомия трахеи

Доброякісна стравохідно-бронхіальна нориця, ускладнена стенозом лівого головного бронха та релаксацією лівого купола діафрагми

Резюме. У статті наведено досвід успішного хірургічного лікування пацієнтки з ускладненою (релаксація лівого купола діафрагми, стеноз лівого головного бронха) стравохідно-бронхіальною норицею, яка виникла після проведення хіміотерапії з приводу лімфоми Ходжкіна. Застосовано новий варіант оперативного лікування, що поєднує усунення релаксації купола діафрагми, роз’єднання нориці, відновлення стравоходу, лівого головного бронха та карини біфуркації трахеї.

Резюме. В статье приведен опыт успешного хирургического лечения пациентки с осложненным (релаксация левого купола диафрагмы, стеноз левого главного бронха) пищеводно-бронхиальным свищом, возникшем после проведения химио­терапии по поводу лимфомы Ходжкина. Применен новый вариант оперативного лечения, сочетающий устранение релаксации купола диафрагмы, разобщение свища, восстановление пищевода, левого главного бронха и карины бифуркации трахеи.


Приобретенный пищеводно-бронхиальный свищ — редкая патология, которая, несмотря на повышение технического уровня хирургических вмешательств, остается вызовом для торакального хирурга. Около 80% приобретенных пищеводно-респираторных свищей являются следствием злокачественных образований органов грудной полости [2, 8]. Наиболее часто такие свищи развиваются при прогрессировании рака пищевода в верхнем и среднем грудных отделах. Прогноз при них плохой, стратегия лечения носит паллиативный характер — стентирование пищевода, трахеи, главных бронхов [9, 13].

Доброкачественные сообщения пищевода и трахеобронхиального дерева могут быть следствием разных ситуаций: повреждения пищевода, туберкулеза трахеи и бронхов [5, 7, 12], осложнения после резекции пищевода [11], перфорации или рецидива дивертикула пищевода [1, 5], продленной оротрахеальной интубации [2], лучевой терапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний средостения или рака слизистой оболочки пищевода [3], химиотерапии при медиастинальной неходжкинской лимфоме [10], грибкового поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных [12].

Пациентам с доброкачественными пищеводно-респираторными свищами требуется радикальное хирургическое лечение, стентирование может носить только временный характер на этапе предоперационной подготовки [2–4]. Сохранение свища ведет к неминуемым легочным осложнениям и летальному исходу [5].

Хирургическое лечение включает широкий спектр операций: резекцию легкого и закрытие свища пищевода, разобщение свища и закрытие дефектов пищевода и трахеи (бронха), эзофагэктомию и закрытие свища бронха с последующей гастроэзофагопластикой, сочетание ушивания свища с герметизацией фибриновым клеем и стентированием пищевода в зоне разобщенного свища [1–3, 5, 10–12].

Мы не нашли в литературе информации о возникновении доброкачественного пищеводно-бронхиального свища после проведения химиотерапии по поводу медиастинальной формы лимфомы Ходжкина. Есть сообщение о развитии пищеводно-бронхиального свища через неделю после первого курса химиотерапии при неходжкинской лимфоме [10]. С лечебной целью авторы наложили шейную эзофагостому, после этого провели антибиотикотерапию для ликвидации пневмонии, на фоне парентерального питания продолжили химиотерапию до восстановления нормальной картины медиастинальных лимфоузлов и только после этого выполнили предгрудинную гастроэзофагопластику. 3 мес спустя бронхоскопия показала полное заживление свища. Авторы отмечают, что в литературе описано только 6 подобных случаев при лимфоме, и только в 2 из них пациентов успешно излечили.

Наше наблюдение представляет интерес не только редкостью данной патологии, но и сложностью морфологических изменений, развившихся при формировании пищеводно-бронхиального свища, а также многолетним анамнезом данного осложнения и вариантом хирургической реконструкции.

Клинический случай

Пациентка Л., 40 лет, обратилась в Киевскую городскую клиническую больницу № 17 19.03.2014 г. с жалобами на дисфагию (проходит только жидкая пища), постоянное закашливание при приеме пищи, уменьшение массы тела (>15 кг), кашель с гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больной с 2008 г. Из анамнеза выяснилось, что в 2006 г. у нее диагностирован лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) с поражением внутригрудных лимфоузлов. В Национальном институте рака получила 6 курсов химиотерапии; отмечена полная регрессия заболевания. В 2008 г. возникло закашливание при приеме жидкой пищи. При обследовании диагностирован пищеводно-бронхиальный свищ (левый главный бронх). В онкологическом учреждении пациентке установили пищеводный стент (рис. 1).

После установления стента интенсивность закашливания снизилась, но кашель полностью не купирован. Консультации в различных хирургических клиниках Киева с целью оперативного устранения пищеводно-бронхиального свища не увенчались успехом — в операции было отказано в связи со сложностью патологии и ослабленным состоянием больной.

Выполнено обследование пациентки. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости (рис. 2, 3) показали смещение стента в пищеводе, тотальную релаксацию левого купола диафрагмы, хронические воспалительные изменения в левом легком.

По результатам фиброэзофагоскопии — стент в средней и нижней трети пищевода непроходим. По передней стенке пищевода над верхним краем стента выявлен эпителизированный свищ диаметром до 1 см. Проведена фибробронхоскопия: голосовые связки подвижны, трахея без изменений, карина расширена. По латеральной стенке устья левого главного бронха — эпителизированный свищ диаметром до 9 мм. Просвет устья левого главного бронха составляет 4 мм. Справа бронхиальное дерево не изменено. Заключение: пищеводно-бронхиальный свищ на уровне устья левого главного бронха, рубцовый стеноз левого главного бронха III степени (рис. 4).

21.03.2014 г. выполнено оперативное вмешательство: верхнесрединная лапаротомия, пластика левого купола диафрагмы, гастростомия по Кадеру, перевязка среднеободочной артерии и вены.

Перевязку a. и v. colica media выполняли с целью подготовки сегмента толстой кишки для возможной коло­эзофагопластики в последующем. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 5).

26.03.2014 г. удален пищеводный стент. Прием пищи возможен только через гастростому. 01.04.2014 г. больная выписана.

Читайте также:  Аллергия на йод - как проявляется, симптомы, как узнать есть ли, лечение, на коже

Повторную госпитализацию провели 05.06.2014 г. Эндоскопический контроль показал прежнюю картину.

24.06.2014 г. выполнен второй этап хирургического лечения: заднебоковая торакотомия справа, разобщение пищеводно-бронхиального свища, пластика дефекта пищевода, циркулярная резекция устья левого главного бронха и карины, анастомоз левого и правого главных бронхов с формированием новой карины (рис. 6, 7). Во время операции взяли на исследование лимфатический узел корня правого легкого и бифуркационный лимфатический узел. По результатам макроскопического исследования — лимфоузлы размером до 8 мм, плотные, однородной темно-серой окраски. Во время операции привлекли внимание: увеличенный в диаметре до 5 см и заполненный воздухом пищевод, склерозирование тканей средостения и стенок бифуркации трахеи, аспирация из бронхиального дерева левого легкого большого количества гнойной мокроты. Особую опасность и техническую трудность представляла мобилизация левого главного бронха в связи с интимным сращением с левой легочной артерией вплоть до стенки свища.

Послеоперационный период протекал без осложнений. 02.07.2014 г. выполнена эзофагография с водорастворимым контрастом — затеков контрастного вещества за пределы пищевода не выявлено (см. рис. 7). 04.07.2014 г. проведена фибробронхоскопия — левый главный бронх проходим, зона операции без особенностей. В просвете бронхов — скудное количество гнойной мокроты (рис. 8).

Гистологическое исследование лимфатических узлов выявило в них только склеротические изменения, что подтверждено их повторным изучением в патогистологическом отделении Киевского городского онкологического центра. 15.07.2014 г. в удовлетворительном состоянии пациентка выписана. Осмотрена через месяц, жалоб не предъявляет, питается через рот, гастростомический катетер удален.

Выводы

1. При пищеводно-респираторных свищах требуется тщательная диагностика, включающая рентгенологические методы, эндоскопию пищевода и трахеобронхиального дерева, биопсию слизистой оболочки обоих устьев свища.

2. Подтверждение доброкачественного характера свища, даже при наличии в анамнезе онкологического заболевания, по поводу которого получено лечение, требует хирургического устранения патологического сообщения между пищеводом и трахеобронхиальным деревом (легким).

3. Учитывая редкость патологии и техническую сложность хирургической коррекции, последнюю должен выполнять хирург с опытом реконструктивных вмешательств не только на пищеводе, но и на трахеобронхиальном дереве.

4. Стентирование пищевода оправдано при злокачественных свищах. В случае доброкачественных оно имеет временный положительный эффект, особенно при отсутствии стеноза в зоне свища. Происходит миграция стента, чему способствует наполнение пищевода воздухом через свищ при кашле и увеличение его диаметра.

Список использованной литературы

1. Bonavina L., Reitano M., Incarbone R., Cappelletti M. (1999) Esophagodroncyial fistula after thoracoscopic resection of an epihrenic diverticulum. Dis. Esophagus, 12(4): 324–325.

2. De Giacomo T., Franconi F., Venuta F. et al. (1993) Benign esophageal-respiratory fistulae. The surgical treatment and results of 10 cases. Minerva Chir., 48(7): 311–316.

3. Fukuhara K., Osugi H., Tokuhara T. et al. (2004) Surgical repair of esophagobronchial fistula caused by radiation injury. Hepatogastroenterology, 51(57): 754–756.

4. Gaissert H.A., Grillo H.C., Wright C.D. et al. (2003) Complications of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 126: 744–747.

5. Gao C., Hu ang O., Gu K. (1995) The diagnosis and treatment of benign esophagotracheobronchial fistula: a report of 26 cases. Zhonghua Wai Ke Zhi, 33(2): 71–72.

6. Griffo S., Stassanj P., Iannelli G. et al. (2007) Benign bronchoesophageal fistula: report of four cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 133: 1378–1379.

7. Hegde R.G., Kalekar T.M., Gaibhiye M.I. et al. (2013) Esophagobronchial fistulae: Diagnosis by MDCT with oral contrast swallow examination of a benign and a malignant cause. Indian J. Radiol. Imaging., 23(2): 168–172.

8. Kaul D.R., Orringer M.B., Saint S., Jones S.R. (2007) The drenched doctor — a 55-year-old male physician was seen in August because of a 1-week history of fever and night sweats. N. Engl. J. Med., 356: 1871–1876.

9. Miwa K., Mitsuoka M., Tayama K. et al. (2002) Successful airway stenting using silicone prosthesis for esophagobronchial fistula. Chest., 122(4): 1485–1487.

10. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. et al. (1987) Mediastinal malignant lymphoma complicated with esophagobronchial fistula: successfully treated case. Jpn. J. Clin. Oncol., 17(4): 363–370.

11. Ussart S., Lodes U., Wex C. et al. (2013) Successful clouser of a postoperative esophagobronchial fistula following esophageal resection using fibrin glue. Dtsch. Med. Wochenschr., 138(27): 1406–1409.

12. van Natta T.L., Parekh K.R., Reed C.G. et al. (2008)Benign esophagobronchial fistula with and without esophageal obstruction: two ends

of surgical spectrum. Ann. Thor. Surg., 85(1): 322–325.

Трахея и бронхи человека

Трахея и бронхи представляют собой полые трубчатые структуры, функцией которых является транспорт воздуха между гортанью и легкими.

Трахея (trachea)

Трахея тянется от уровня VI-го шейного до уровня V-го грудного позвонка, протянувшись у взрослого человека на 8,5-15 см. Сверху трахея переходит в гортань, снизу — заканчивается бифуркацией трахеи (bifurcatio trachea), где внутрь ее полости выступает киль трахеи (carina tracheae), имеющий полулунную форму. Диаметр трахеи у взрослого человека составляет 1,5-1,8 см.

Верхняя, шейная часть трахеи (pars cervicalis), располагается в передней области шеи, соприкасаясь спереди с щитовидной железой, предтрахеальной пластинкой шейной фасции, грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, сзади — с пищеводом, с боков — с сосудисто-нервными пучками, состоящими из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Нижняя, грудная часть трахеи (pars thoracica), тянется в области средостения, соприкаясь спереди с дугой аорты, плечеголовным стволом, плечеголовной веной, левой общей сонной артерией и вилочковой железой, сзади — с пищеводом, с боков — с медиастинальной плеврой.

Стенка трахеи образована следующими слоями:

  • Слизистая оболочка. Внутренний слой, выстланный псевдомногослойным многорядным столбчатым эпителием, прикрепленным к базальной мембране. Большая часть этих клеток имеет каждая порядка 250 ресничек, двигающихся кверху, в сторону гортани; кроме того, здесь располагаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь, базальные (стволовые клетки), и эндокринные клетки, синтезирующие гормоны (норадреналин, серотонин, дофамин). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит в своем составе эластические волокна, лимфоидную ткань, а также вытянутые по окружности клетки гладкой мышечной ткани.
  • Подслизистая основа. Образована рыхлой волокнистой соединительной тканью и содержит в своем составе нервы, кровеносные сосуды, клетки лимфоидной ткани. Здесь же располагаются железы трахеи (glandulae tracheales), выводные протоки который протягиваются сквозь слизистую оболочку и открываются в полость трахеи.
  • Волокнисто-хрящевая оболочка. Образована гиалиновыми хрящами (catilagines tracheales) в количестве 16-20, соединенными между собой кольцевидными связками (ligamenta annularia), переходящими в надхрящницу; эти образования препятстсвуют спадению стенок трахеи и придают ей постоянную форму. Каждый хрящ представляет собой дугу, разомкнутую сзади и занимающую порядка 2/3 окружности трахеи. Задняя стенка трахеи, не имеющая хрящевой ткани, состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей мышечные пучки.
  • Адвентициальная оболочка — наружный слой, образованный волокнистой соединительной тканью.
Читайте также:  Молочница у женщин симптомы, лечение, профилактика в домашних условиях

Иннервация трахеи осуществляется посредством ветвей правого и левого возвратных гортанных нервов, а также симпатических стволов. Кровь трахея получает от ветвей нижней щитовидной артерии, внутренней грудной артерии и грудной части аорты; оттекает кровь в плечеголовные вены. Отток лимфы от трахеи осуществляется во внутренние яремные лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Главные бронхи (bronchi principales)

Каждый главный бронх начинается от бифуркации трахеи на уровне V-го грудного позвонка и тянется до ворот соответствующего легкого. Строение стенок, а также пути иннервации и кровоснабжения бронхов соответствуют аналогичным показателям для трахеи.

  • Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) располагается снизу от дуги аорты, имеет 4-5 см в длину и 1,3 см в диаметре, расположен по сравнению с правым более горизонтально и содержит в составе стенки 9-12 незамкнутых сзади дугообразных хрящей.
  • Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) протягивается снизу от непарной вены, имеет 3 см в длину и 1,6 см в диаметре и расположен по сравнению с левым более вертикально; стенка его содержит 6-8 хрящевых полуколец.

Бронхи легких

Каждый главный бронх, минуя соответствующие ворота легкого, продолжает дихотомически делиться на вторичные, третичные и т.д. бронхи меньшего диаметра, образующие в совокупности бронхиальное дерево, по которому воздух распространяется по внутреннему объему легкого. Строение стенок этих более мелких бронхов в общих чертах повторяет строение стенок трахеи и главных бронхов; здесь также выделяют (изнутри наружу) слизистую оболочку, подслизистую основу, фиброзно-хрящевую оболочку и адвентицию.

Реснитчатый эпителий, которым бронхи выстланы изнутри, характеризуется уменьшающейся по мере продвижения вглубь легкого толщиной, от двухрядного до однорядного, а также изменением размеров клеток с высоких призматических до низких кубических. В толще слизистой оболочки, подобно стенкам трахеи, располагаются бокаловидные, базальные и эндокринные клетки; кроме того, в стенках дистальных участков бронхиального дерева содержатся особые клетки — т.н. клетки Клара , — выделяющие ферменты, предназначенные для растворения сурфактанта — комплекса веществ, содержащегося на внутренней поверхности альвеол. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит некоторое количество продольных эластических волокон — они способствуют растяжению стенок при вдохе и сокращению при выдохе; здесь же располагаются клетки лимфоидной ткани, нервы, кровеносные сосуды и гладкие мышечные волокна, вытянутые как по окружности, так и в косом направлении — причем по мере уменьшения диаметра бронха относительная толщина мышечного слоя увеличивается. Наличием косых мышечных пучков объясняется образование у крупных (5-15 мм диаметром) бронхов продольных складок слизистой оболочки; другой особенностью крупных бронхов является присутствие в их подслизистой основе слизисто-белковых желез, которые исчезают у бронхов с диаметром менее 2 мм. Фиброзно-хрящевая оболочка, в отличие от аналогичной структуры трахеи и главных бронхов, содержит не кольца, но отдельные разрозненные хрящевые пластинки, причем количество их по ходу разветвления уменьшается. Наружная адвентициальная оболочка, построенная из волокнистой соединительной ткани, переходит здесь в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого.

Общая схема разветвления бронхиального дерева внутри легкого выглядит следующим образом:

  • главный бронх (bronchus principalis), миновав ворота легкого, разделяется на вторичные, или долевые бронхи (bronchi lobares), количество и расположение которых соответствует долям легкого.
  • долевой бронх дает начало нескольким третичным, или сегментарным бронхам (bronchi segmentales), соответствующим сегментам легкого.
  • сегментарные бронхи разветвляются на субсегментарные бронхи, а те — на дольковые бронхи (bronchi lobulares), которые соответстуют долькам легкого.

Образующиеся при разветвлении дольковых бронхов структуры именуются бронхиолами; в отличие от бронхов они не имеют в составе стенок хрящевых элементов и выполняют функции не только проведения воздуха, но и собственно дыхания, т.е. газообмена между воздухом и кровью.

Читайте также:  Лекарства при лечении рака печени

Карина трахея

Дыхательное горло , trachea, начинается от нижнего конца гортани и идет в грудную полость, где на уровне V-VII грудных позвонков разделяется на правый и левый главные бронхи, образуя вилку, bifurcatio tracheae. Различают короткую шейную часть, pars cervicalis tracheae, и более длинную — грудную, pars thoracalis tracheae. Длина трахеи 8-13 см, диаметр 1,5-2,5 см. У мужчин трахея длиннее, чем у женщин. У новорожденных трахея сравнительно короткая, ее бифуркация находится на уровне III-IV грудных позвонков и имеет веретенообразную форму. Рост трахеи происходит ускоренно в первые 6 месяцев, а затем замедляется до 10-летнего возраста. К 14-16 годам длина трахеи удваивается, а к 25 годам утраивается.

Строение трахеи . Стенка трахеи образована 16-20 гиалиновыми трахейными хрящами, cartilagines tracheales, имеющими вид неполных хрящевых колец. Трахейные хрящи соединены между собой кольцевыми связками, ligg. annularia. Сзади между концами трахейных хрящей образуется перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, состоящая из пучков гладкой мышечной ткани, располагающихся в основном циркулярно и частично продольно. Указанная трахейная мышца, m. trachealis, обусловливает активные изменения просвета трахеи при дыхании и кашле.

Снаружи трахея покрыта тонкой наружной соединительнотканной оболочкой, а изнутри — слизистой оболочкой, которая плотно связана с трахейными хрящами и связками и не образует складок. Она покрыта, как и гортань, многорядным мерцательным эпителием, между клетками которого имеется много бокаловидных слизистых клеток. В собственном слое слизистой оболочки содержатся белково-слизистые трахейные железы, glandulae tracheales, и лимфатические фолликулы.

Топография трахеи . Трахея проецируется на уровне от верхнего края VII шейного до IV-VII грудных позвонков. У людей с широкой грудной клеткой проекция бифуркации трахеи приходится на VI-VII грудные позвонки, а у людей с узкой грудной клеткой — на V.

Передняя поверхность шейной части трахеи прилежит к перешейку щитовидной железы, к грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцам, задняя — к пищеводу, боковые — к долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи. К передней поверхности грудной части трахеи прилежит дуга аорты с ее ветвями, к задней -пищевод и перикард, к правой боковой — непарная вена, правый блуждающий нерв, лимфатические узлы, к левой боковой — дуга аорты, левый возвратный нерв и лимфатические узлы.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется за счет, нижних щитовидных артерий. Грудная часть получает ветви от бронхиальных и пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены.

По лимфатическим сосудам происходит отток лимфы в трахеальные и трахео-бронхиальные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями шейно-грудного нервного сплетения.

Главные бронхи (анатомия человека)

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales dexter et sinister, отходят от трахеи, образуя ее бифуркацию, и идут в соответствующее легкое, где, разветвляясь, формируют бронхиальное дерево. Угол между трахеей и правым бронхом обычно составляет 150-160°, а между трахеей и левым бронхом — 130-140°. Правый бронх короче и шире левого. Длина правого бронха составляет 1-2 см, а диаметр — 1,5-2,5 см. Он состоит обычно из 6-8 хрящевых колец. Длина левого бронха 4-6 см, а диаметр 1-2 см; слагается он из 9-12 хрящевых колец. В связи с тем что правый бронх занимает более вертикальное положение и шире левого, инородные тела дыхательных путей чаще попадают в правый бронх. Строение бронхов аналогично строению трахеи.

У женщин бронхи несколько уже и короче, чем у мужчин. У новорожденных бронхи широкие. Они особенно интенсивно растут на первом году жизни, а затем до 10 лет — медленнее. К 13 годам длина бронхов удваивается.

Топография бронхов . Правый бронх своей верхней поверхностью прилежит к непарной вене и трахео-бронхиальным лимфатическим узлам, задней — к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии, передней — к восходящей аорте, передней бронхиальной артерии и перикарду, нижней — к бифуркационным лимфатическим узлам. Левый бронх сверху прилежит к дуге аорты, сзади — к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву, его ветвям и к пищеводу, спереди — к левой передней бронхиальной артерии, трахео-бронхиальным узлам, снизу — к бифуркационным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия трахеи и главных бронхов (анатомия человека)

Ввиду наличия в трахее и главных бронхах воздуха они хорошо видны на рентгенограмме. Для более точного исследования применяют метод томографии или заполнение бронхов контрастным веществом (бронхография). При бронхографии хорошо видны контуры бронха и его разветвления.

Бронхоскопия . У живого человека посредством введения оптического прибора — бронхоскопа — можно произвести бронхоскопию — осмотр внутренней поверхности трахеи и бронхов. Слизистая оболочка при этом имеет серовато-розоватый цвет. Хорошо видна трахейная шпора, carina tracheae, в виде выступа, образованного внутренними стенками начальных отделов бронхов.

Ссылка на основную публикацию
Химический пилинг фруктовыми (AHA) кислотами
Делаем полный курс пилинга: сколько сеансов потребуется, частота их проведения Как долго длится полный курс пилинга, сколько сеансов можно и...
Характеристики верхушечного толчка
Пальпация Пальпация верхушечного толчка: его локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный или разли­той), сила (нормальный или обычный, усиленный, приподнимающийся,...
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ НЕФРОПАТИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ — Фун
Нарушения работы почек у пожилых людей by Ināra Ādamsone · 21 марта, 2018 Dr. med., нефролог, Клиническая университетская больница им....
Химический состав мочи — ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ МОЧИ — БИОХИМИЯ — Основные регуляторы и биологические жид
Химический состав мочи: основные параметры Проводя общее химическое исследование мочи человека, выполняется анализ выведенного белка, глюкозы и кетоновых тел. Желчные...
Adblock detector