Хронический толстокишечный стаз (запор)

Хронический толстокишечный стаз (запор)

Тактика лечения и профилактики функциональных запоров в свете Римского консенсуса III

В 2006 г. состоялся очередной Римский консенсус III, посвященный функциональным желудочно-кишечным расстройствам. В ходе многочисленных международных эпидемиологических исследований было установлено, что распространенность синдрома раздраженного кишечник

В 2006 г. состоялся очередной Римский консенсус III, посвященный функциональным желудочно-кишечным расстройствам. В ходе многочисленных международных эпидемиологических исследований было установлено, что распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в индустриально развитых странах достигает 20% среди лиц трудоспособного возраста. Подтверждено положение, что чаще от данного синдрома страдают женщины. В развитии СРК подчеркнута роль генетической предрасположенности, психосоциальных факторов, нарушений моторно-эвакуаторной функции, снижения порога висцеральной чувствительности. Впервые указано, что у 1/3 больных развитие СРК связано с перенесенной кишечной инфекцией. В этой группе больных отмечается воспаление слизистой оболочки толстой кишки, повышение содержания провоспалительных цитокинов и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. У части больных СРК при назначении Bifidobacterium(B.) infantis нормализовались показатели провоспалительных цитокинов, в связи с чем предполагается продолжить исследования эффективности пробиотиков в лечении функциональных расстройств кишечника. Было предложено новое объяснение висцеральной гиперчувствительности, т. е. болевые ощущения могут развиться вследствие повреждения энтеральной нервной системы при изменении бактериальной микрофлоры кишечника или в результате перенесенной кишечной инфекции [7].

Диагностические критерии СРК, включая «тревожные симптомы», оставлены без изменений, но длительность клинических проявлений сокращена с 12 до 6 мес. Продолжительность клинических симптомов заболевания должна быть не менее 6 мес до момента обращения к врачу, а регулярность — чаще 3 дней в месяц в течение последних 3 мес [11].

В основу классификации СРК положены изменения частоты и консистенции стула, определяемые согласно Бристольской шкале.

Различают четыре варианта СРК.

  • СРК с запором — твердый либо шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
  • СРК с диареей — кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
  • СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника.
  • Неклассифицированный СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.

В целом предлагается различать следующие функциональные нарушения кишечника:

  • СРК;
  • функциональный метеоризм;
  • функциональный запор;
  • функциональная диарея;
  • неклассифицированные функциональные нарушения кишки;
  • функциональный абдоминальный болевой синдром.

Этиология, патофизиология и классификация

Наиболее распространены функциональные запоры. Критериями функционального запора являются не менее двух из следующих характеристик стула: а) менее трех дефекаций в неделю, б) затруднения дефекации, и/или в) плотный или фрагментированный стул, и/или г) ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки, и/или д) необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки [13].

Механизм функционального запора связан с нарушением моторной функции кишечника. По существу он является вариантом СРК, отличаясь лишь отсутствием болей в животе. Эта особенность объясняется сохранением порога чувствительности кишечника. Причины нарушения моторики кишечника сходны с таковыми при СРК [11].

Часто приходится иметь дело с молодыми людьми, преимущественно девушками, у которых моторно-эвакуаторная функция кишечника нарушается настолько, что позывы к дефекации и самостоятельный стул отсутствуют. Заболеванию предшествуют искусственное голодание или слабительные и очистительные клизмы, предпринимаемые с целью похудения или поддержания веса тела на желаемом уровне, а также психоэмоциональные факторы [1].

Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Объективным критерием запора считается уменьшение веса стула до 35 г/сут и ниже. Клиническую картину могут дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе [7].

В зависимости от причин развития различают первичные и вторичные запоры. Первичные запоры являются следствием аномалий, пороков развития толстой кишки и начинаются в детстве. Вторичные запоры развиваются в результате болезней кишечника и других внутренних органов, а также вследствие применения некоторых лекарств.

В патогенезе запора играют роль алиментарный, механический и дискинетический механизмы.

Алиментарный запор развивается вследствие сухоядения и гипогидратации кишечного содержимого. Механический запор является следствием сужения кишки. Гипо- и дискинетический запор развивается в результате нарушения регуляции моторики кишечника и возникает у лиц с неврозами, психическими заболеваниями и при СРК. Запорами страдают большинство больных с депрессией, шизофренией и нервной анорексией [1].

Диагноз, дифференциальный диагноз

Последовательность диагностического процесса при запоре показана на схеме (рис.). Прежде всего необходимо уточнить, является запор внезапным (острым) или хроническим. Далее надо выяснить, не страдает ли пациент заболеванием, с которым может быть связан запор, и не принимает ли он лекарств, которые могут вызывать задержку стула. Если причину запора не удалось выяснить, то надо установить заболевание кишечника, являющееся его причиной. В противном случае речь идет об идиопатическом запоре или инертной толстой кишке. Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и, если есть такая возможность, применяют сфинктероманометрию. Время транзита по кишечнику определяют с помощью различных маркеров. Эти тесты имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения запора.

Нарушения нервномышечной координации акта дефекации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляют с помощью анальной манометрии. Манометрия позволяет также диагностировать болезнь Гиршспрунга. Применение дефекографии аноректальной области дает возможность исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию [8, 9].

Длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Большие дозы препаратов антрагликозидового ряда способны вызывать поражения печени и почек, нервных сплетений в стенке толстой кишки. В результате моторика ее еще более нарушается. Развиваются инертная толстая кишка и меланоз: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента [1, 6, 10].

Лечение

В основу программы лечения больных функциональными запорами должно быть положено обогащение рациона стимуляторами моторики по возможности пищевого происхождения. К ним относятся пищевые волокна. Количество их в пищевом рационе многих людей значительно снижено, так как в погоне за вкусовыми качествами балластные вещества удаляют из продуктов в процессе технологической обработки. Употребление такой рафинированной пищи играет ключевую роль в формировании запоров у большинства людей с функциональными запорами. У пожилых людей имеют значение также отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет их употреблять пищу, не содержащую волокон.

Для профилактики и лечения запоров широко используют пшеничные отруби. Содержащиеся в них пищевые волокна впитывают в себя воду и, поскольку они не подвергаются ферментативному перевариванию в тонкой кишке, увеличивают объем кала, делают его менее твердым.

Отруби следует залить кипятком и, спустя 30–60 мин, добавлять в суп, компот или кефир. Количество отрубей подбирают индивидуально, в зависимости от степени нарушения функции кишечника. Поэтому суточная доза может варьировать от 1–2 до 6–8 столовых ложек.

Наряду с отрубями применяют смеси, содержащие пищевые волокна хлебных злаков. К ним относится, например, мукофальк.

Мукофальк — препарат, содержащий семена подорожника. Благодаря высокой гидрофильности мукофальк увеличивает объем кишечного содержимого, улучшает моторно-эвакуаторную функцию кишечника и устраняет запор. Препарат применяют на ночь в количестве 1–2 пакетиков, предварительно заварив их горячей водой.

Хороший эффект оказывают также слабительные средства, вызывающие увеличение объема каловых масс. К ним относится форлакс, который содержит невсасывающийся макроголь (полиэтиленгликоль) [5].

Форлакс применяют на ночь по 10–20 г (1–2 пакетика), предварительно растворив в воде.

Объем каловых масс увеличивают также морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум (фиберлак), поликарбофил кальция, льняное семя.

Объемные агенты приемлемы для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2–3 стакана в день жидкости дополнительно.

Пищевые волокна имеют первостепенное значение в поддержании на физиологическом уровне симбионтной микрофлоры кишечника, в профилактике и лечении дисбиоза кишечника. Одним из важных свойств симбионтной микрофлоры является регуляция моторики кишечника путем образования летучих жирных кислот, изменения рН и других механизмов, многие из которых являются предметом исследования. Поэтому дисбактериоз может быть причиной нарушения моторики кишечника [1].

Одним из направлений профилактики и лечения функциональных запоров является включение в рацион представителей нормальной микрофлоры кишечника. Первыми бактериями, использовавшимися в качестве пробиотика, были лактобациллы. Позднее стали применять бифидобактерии, в частности B. bifidum, B. infantis, B. longum и B. animalis. Другой способ поддержания нормального состава микробиоты заключается в обеспечении ее веществами, способствующими размножению. К ним относятся не перевариваемые олиго- и дисахариды (фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, инулин, лактулоза и др.) [3].

Читайте также:  Элоком Лосьон - инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги

Лактулоза является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. В кишечнике человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять лактулозу. Поэтому она не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку, где ассимилируется микрофлорой. Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника.

Таким образом, лактулоза способствует росту нормальной микрофлоры кишечника и относится к разряду пребиотиков.

Лактулоза является также слабительным средством. Эффект ее основан на повышении осмотического давления в кишечнике и снижении внутрикишечной рН, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики.

Метаболическая цепь превращения лактулозы с образованием избыточного количества короткоцепочечных жирных кислот послужила основой для применения ее в терапии печеночной энцефалопатии, запоров и дисбактериоза кишечника.

Послабляющее действие лактулозы наступает обычно через 6–8 ч. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания, в связи с чем может применяться длительное время.

Лактулозу назначают на ночь. Дозу подбирают индивидуально в пределах 15–30 г (1–2 десертные ложки) [1].

Одним из важных компонентов комплексной программы терапии и профилактики функциональных запоров является использование пробиотических продуктов, содержащих определенные виды лакто-или бифидобактерий. Контролируемые клинические исследования показали эффективность пробиотических кисломолочных продуктов «Активиа», содержащих штамм B. animalis DN-173010 (коммерческое название Actiregularis) [4]. Их включение в рацион питания пациентов с функциональными запорами обеспечивает нормализацию времени кишечного транзита и купирование запоров.

Механизм действия пробиотического продукта «Активиа» связан с ростом облигатной микрофлоры кишечника (прежде всего бифидо- и лактобактерий, подавляющих рост условно-патогенной микрофлоры) нормализацией метаболической активности микробиоты (повышению абсолютного суммарного содержания короткоцепочечных жирных кислот, в частности абсолютной концентрации пропионовой кислоты, участвующей в нормализации моторной функции толстой кишки) [2].

Фармакологическая стратегия терапии функциональных запоров в настоящее время направлена на регуляцию нейротрансмиттеров, обеспечивающих функциональную деятельность кишечника. Именно на такой подход к лечению рассчитано применение антагонистов рецепторов серотонина-4. Рецепторы 5-гидрокситриптамина-4 (5-HT4) находятся в энтериновой сенсорной системе [12]. Серотонин (5-гидрокситриптамин) продуцируют клетки гастроинтестинальной эндокринной системы. Он стимулирует перистальтику, связываясь с рецепторами серотонина-3 и серотонина-4, расположенными в энтериновой системе. Агонисты этих рецепторов замедляют транзит по толстой кишке, снижают гастроцекальный рефлекс и уменьшают чувствительность рецепторов кишки к растяжению [9].

Агонист рецепторов 5-HT4 тегасерод у здоровых добровольцев в дозе 6 мг 2 раза в день вызывал ускорение эвакуации из желудка и транзита по тонкой и в меньшей степени по толстой кишке [12]. C. M. Prather и соавторы исследовали двойным слепым методом воздействия тегасерода на пропульсивную функцию желудка, тонкой и толстой кишки у 24 больных СРК с преобладанием запоров. Тегасерод назначали по 2 мг 2 раза в сутки. Пропульсивную функцию оценивали с помощью сцинтиграфического метода в течение 1 нед до лечения и после 1 нед лечения. Авторы установили, что тегасерод не влияет на моторику желудка, увеличивает скорость транзита по тонкой кишке на 70,4±1,3% и недостоверно ускоряет транзит по толстой кишке [12].

По данным трех больших рандомизированных двойных слепых исследований с использованием плацебо, применение тегасерода в дозе 6 мг 2 раза в сутки у больных СРК с запорами оказывало желаемый эффект в течение 3 мес. У больных прекращались боли и запоры. Препарат оказывал более выраженный эффект у женщин. Побочные эффекты тегасерода ограничивались умеренной диареей, появившейся у 10% пациентов.

Таким образом, антагонист серотониновых рецепторов 5-НТ4 тегасерод находит все более широкое применение в лечении функциональных запоров. Препарат назначают по 4–6 мг в день в течение 2–4 нед и более.

Заключение

  • Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Для успешного лечения запоров необходимо установить нозологическую форму болезни, явившуюся причиной нарушения стула, и выработать программу лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).
  • Для профилактики и лечения функциональных запоров следует рекомендовать употреблять пищу, богатую пищевыми волокнами, продукты пре- и пробиотического ряда и регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта.
Литература
  1. Парфенов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х. 2002. С. 84–95.
  2. Сильвестрова С. Ю., Парфенов А. И., Ручкина И. Н. Влияние «Активия» творожной на состояние микрофлоры толстой кишки больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами. Сборник тезисов V съезда научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. М., 2005. С. 490–491.
  3. Antoine J. M. et al. Effect of a specific probiotic (Bifidobacterium sp. DN-173 010) on gut transit time in elderly. 2000. The Faseb Journal, vol 14, number 4: 160.11.
  4. Bouvier M. et al. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN-173 010 on colonic transit time in healthy humans. Bioscience and Microflora, 2001. vol 20 (2): 43–48, 2001.
  5. Camileri M., Bueno L. de Ponti F. et al. Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006; 130(5); 1421–34.
  6. Degen L., Matzinger D., Merz M. et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastric emptying and gastrointestinal transit in healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1745–1751.
  7. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130: 5: 1377–1390.
  8. Glatzle R. G., Sternini C., Robin C. et al. Expression of 5-HT3 receptors in the rat gastrointestinal tract. Gastroenterology 2002; 123: 217–226.
  9. Jin J. G., Foxx-Orenstein A. E., Grider J. R. Propulsion in guinea pig colon induced by 5-hydroxytryptamine (HT) via 5-HT4 and 5-HT3 receptors. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 93–97.
  10. Kozlowski C. M., Green A., Grundy D., Boissonade F. M., Bountra C. The 5-HT(3) receptor antagonist alosetron inhibits the colorectal distention induced depressor response and spinal c-fos expression in the anaesthetized rat. Gut 2000; 46: 474–480.
  11. Longstreth G. F., Thompson W.G., Chey W.D. et al.Functional Bowel Disorders. Gastroenterology. 2006; 130(5); 1480–91
  12. Prather C. M., Camilleri M., Zinsmeister A. R. et al. Tegaserod Accelerates Orocecal Transit in Patients With Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol. 2000; 118: 463–468.
  13. Thompson W. G. The road to Rome Gastroenterology. 2006; 130(5); 1466–79.

А. И. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Ручкина, доктор медицинских наук
С. Ю. Сильвестрова, кандидат медицинских наук
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Хронический запор: причины и лечение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хронический запор – серьезное заболевание, представляющее реальную угрозу для жизни больного. («Смерть человека начинается в толстой кишке»!).

Страдающие хроническим запором испытывают не только физический, но и психологический дискомфорт, что негативным образом отражается на их жизнедеятельности.

Больные хроническим запором нуждаются в сострадании и понимании со стороны окружающих, в адекватной терапии заболевания.

Запор – это симптом различных патологических процессов, происходящих как в самом кишечнике, так и в других органах.

Как известно, проблема хронического запора актуальна не только в гастроэнтерологии, но и в кардиологии, неврологии, эндокринологии, урологии, хирургии, гинекологии, аллергологии, дерматологии и т.д.

ЧТО ТАКОЕ ЗАПОР?

Запор – это уреженное, затрудненное или неполное опорожнение кишечника. Основной признак запора: частота стула реже, чем 3 раза в неделю.

Запоры – страдание, широко распространенное среди людей всех возрастных групп. Согласно статистическим данным, запорами страдают от 30 до 50 % взрослого населения. Среди людей старше 60 лет распространенность запоров достигает более 60 %.

Следует помнить, что запоры – это не только бытовое и психологическое неудобство, а прежде всего повышенная степень риска развития органической патологии кишечника, в том числе и онкологической.

Хронический запор у пожилых людей – это не отдельная болезнь, а, как правило, признак или симптом какого-то заболевания.

ИНФОРМАЦИЯ К РАЗМЫШЛЕНИЮ

Согласно последним данным американских исследователей при запорах у взрослых людей в кишечнике находится от 6 до 26 кг фекалий, а это прекрасная среда для размножения около 1000 болезнетворных микробов, обитающих в кишечнике и выделяющих до 36 различных вредных продуктов обмена, что приводит постепенно к отравлению всего организма.

Основные причины развития хронического запора:

  • Несоблюдение режима и качества питания, недостаточное употребление жидкости
  • Малоподвижный образ жизни
  • Заболевания кишечника (опухоль, колит …)
  • Неврогенные, психогенные (стресс, депрессия…)
  • Эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз…)
  • Медикаментозные (препараты железа, гипотензивные препараты, анальгетики и др.)
  • Вторичные (рефлекторные) — заболевания ЖКТ, ССС, гинекологическая патология и др.)
  • Болезни анальной области (геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки и др.)
  • Замедление транзита по толстой кишке — т.н.инертная или «ленивая» толстая кишка
  • Неправильное применение слабительных препаратов

Основные механизмы развития запора:

  • Нарушения двигательной активности кишечника
  • Ослабление естественных позывов на дефекацию
  • Недостаточный объем каловых масс

Хронические запоры, не только способствуют развитию различных заболеваний толстой кишки (геморрой, дивертикулез, рак и др.), но и оказывают негативное влияние на течение сопутствующей патологии (гастроэнтерологической, урологической, гинекологической, неврологической и т.д.).

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

  • Хронический гастрит (у 42 % больных)
  • Хронический гастродуоденит (у 82 % больных)
  • Язвенная болезнь желудка (у 40 % больных)
  • Язвенная болезнь 12-перстной кишки (у 84 % больных)
  • Хронический гепатит ( у 47 % больных)
  • Холецистит и ЖКБ (у 52 % больных)
  • Хронический панкреатит (у 24 % больных)
  • Колит (воспаление толстой кишки) – у каждого второго больного, при энтерите (воспаление тонкой кишки) – у каждого пятого пациента.
Читайте также:  Гигрома запястья лечение лучезапястного сустава кисти без операции, причины возникновения, что делат

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА

  • частота стула от 1 раза в 2-3 дня до 1 раза в неделю и реже
  • плотный, сухой «овечий кал»
  • боль и чувство распирания в животе
  • метеоризм (повышенное образование газа бактериями)
  • снижение аппетита, отрыжка, неприятный вкус во рту
  • рефлекторные реакции (боли в области сердца, сердцебиение)
  • головные боли, мышечные боли, нервозность, подавленное настроение, нарушение сна
  • бледность и дряблость кожи, утрата эластичности и др.

Наиболее часто хронические запоры отмечаются у людей пожилого и старческого возраста, что связано с возрастными изменениями ЖКТ, особенно толстой кишки.

Возрастные изменения толстой кишки:

  • слабость мышечной ткани
  • атрофические изменения слизистой
  • нарушение состава микрофлоры (дисбактериоз)
  • дивертикулез (мешковидные выпячивания стенки кишки)
  • полипы (доброкачественные опухоли кишечника)

Принимая во внимание разнообразность причин запора, прежде чем приступить к его лечению, необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Врач составит план обследования необходимый для выбора оптимальной лечебной тактики заболевания.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА

Лечение должно быть комплексным!

Немедикаментозные методы лечения:

А. Рациональное питание:

  1. Режим питания не менее 4 раз в сутки;
  2. Продукты с высоким содержанием клетчатки (злаки, овощи, фрукты): в рационе должны быть овсяная, гречневая, перловая крупы, темный хлеб. Ежедневное употребление от 0,5 до 1 кг овощей (свекла, брокколи) или фруктов (яблоки, слива, апельсины) и сухофрукты (чернослив, курага, инжир)
  3. В течение дня выпивать не менее 1,5 — 2 литров жидкости (суммарно) — стимулируют работу кишечника супы крупяные, борщ, щи, рассольник), а также свежий кефир или нежирная сметана
  4. В качестве десерта рекомендуется принимать мед по 3-5 чайных ложек вечером. Это способствует не только регулярному стулу, но и крепкому сну.
  5. Минеральные воды: ессентуки № 4, № 17, баталинская, славяновская и др. (по 1 стакану 2-3 раза в день за 1 час до еды в течение нескольких недель)

Провоцируют запоры следующие продукты:

  • сухари, ватрушки, печенье
  • консервированные продукты
  • колбасы, яйца, сыры, творог
  • картофель, кукуруза, груши, гранаты
  • каши (особенно манная и рисовая)
  • двухдневный кефир, йогурты, крепкий чай

Б. Систематическая двигательная активность:

  1. ежедневная ходьба (индивидуальная нагрузка)
  2. плавание в бассейне;
  3. ЛФК, регулярная гимнастика;
  4. самомассаж живота по ходу толстой кишки (по утрам в постели около 10 минут)

Комбинация массажа толстой кишки и физичеcких упражнений является эффективным методом лечения хронического запора.

В. Посещение туалета строго в одно и то же время для формирования т.н. рефлекса надефекацию

Г. Отмена препаратов, влияющих на двигательную активность кишечника

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий возникает необходимость в проведении медикаментозной терапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАПОРОВ

Все слабительные средства можно условно подразделить на 2 группы:

  1. Препараты, раздражающие (стимулирующие) нервные рецепторы слизистой оболочки толстой кишки (в основе растительные или химические раздражители)
  2. Препараты, не раздражающие рецепторы слизистой оболочки толстой кишки

Недостатки «раздражающих» слабительных препаратов (сенна, ревень, крушина, бисакодил, дульколакс, гутталакс, регулакс и др.)

  • Дозозависимый характер — увеличение дозы, вследствие быстрого снижения слабительного действия препаратов
  • Развитие физической зависимости (пургантизм)
  • Хроническое воспаление СО кишечника:
    — повреждение нервного аппарата кишки
    — нарушение двигательной активности кишечника
    — усиление запоров вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула и позывов на опорожнение
  • Синдром отмены
  • Нарушение водно — электролитного и витаминного баланса
  • Усиление болей в животе
  • Развитие медикаментозного колита
  • Развитие дисбактериоза кишечника
  • Сенна, ревень, крушина и препараты на их основе обладают канцерогенным эффектом (кишечник, почки), способствуют развитию МКБ.

Систематическое применение «раздражающих» слабительных средств – прямой путь к очистительной клизме!

Следует отметить, что очистительные клизмы далеко небезопасные процедуры, поскольку могут провоцировать или усугублять течение имеющегося заболевания кишечника и запоров.

Недостатки очистительных клизм:

  • невысокая эффективность
  • усиление болей в животе
  • нарушение микрофлоры кишечника
  • воспаление СО кишки (т.н. клизменный колит)
  • механическое повреждение (надрывы) СО кишки

Таким образом, препараты сенны и другие «раздражающие» слабительные средства, очистительные клизмы далеко небезопасны для организма и при определенных условиях могут принести значительный ущерб здоровью.

При использовании «раздражающих» слабительных всегда следует помнить о следующем:

  1. Данные слабительные средства никогда не решали и не решат проблему хронического запора, поскольку все они оказывают лишь временный (ситуационный) эффект;
  2. «Раздражающие» слабительные средства не следует применять длительно и систематически, они рассматриваются сегодня как средства скорой (неотложной) помощи и должны назначаться лишь в экстренных случаях (курс лечения не более 10-14 дней)
  3. «Раздражающие» средства способствуют прогрессированию запоров, развитию физической зависимости, привыкания и синдрома отмены. Для справки: через 5 лет приема «раздражающих» слабительных на них реагируют только 50 % больных, а через 10 лет – только 11 %.
  4. Каждый прием слабительных средств «раздражающего» действия при хроническом запоре уменьшает шансы на выздоровление!
  5. Следует ограничить применение различных популярных сегодня очищающих чаев, средств для похудения, поскольку в их состав, как правило, входит сенна (александрийский лист) или другие раздражающие компоненты.

В связи с вышеизложенным, в лечении хронических запоров предпочтение отдается не «раздражающим» слабительным средствам, как наиболее безопасным.

Эффективными и перспективными из этой группы слабительных средств являются сегодня регуляторы стула – препарат «Форлакс» и препараты лактулозы («Дюфалак», «Нормаза» и др.).

Согласно проведенным исследованиям наиболее оптимальным и эффективным препаратом в лечении запора является препарат «Форлакс».

ПРЕИМУЩЕСТВА ФОРЛАКСА над слабительными «раздражающего» действия:

  • препарат эффективен при всех видах запора
  • не раздражает рецепторный аппарат кишечника
  • не повреждает слизистую оболочку кишечника
  • нормализует двигательную функцию кишечника
  • восстанавливает естественный позыв к дефекации
  • способствует нормализации кишечной микрофлоры
  • не вызывает физической зависимости и привыкания
  • отсутствует синдром отмены
  • обеспечивает мягкий послабляющий эффект
  • препарат показан пациентам, страдающим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями ССС, заболеваниями почек, в пожилом возрасте
  • эффект «обучения кишечника» работать правильно при курсовом применении (единственный препарат!)

Абсолютные показания к назначению слабительных средств, в пожилом возрасте (с целью недопустимости повышения внутрибрюшного давления при натуживании):

  1. инфаркт миокарда
  2. тяжелая артериальная гипертензия
  3. венозные тромбозы, аневризмы
  4. ретинопатия (патология сетчатки глаза)
  5. геморрой, трещины прямой кишки, грыжи

Свое выступление я хочу закончить стихотворением великого поэта Александра Сергеевича Пушкина:

Блажен кто рано, поутру

Имеет стул без принужденья.

Тому и пища по нутру,

И все доступны наслажденья!

От себя лично мне хотелось бы сказать:

Если вас волнует стул,

Но не тот на чем сидите.

Значит вы не так живете,

Значит, вы не то едите!

Спасибо! Удачи всем, здоровья и благополучия!

Балобанов Михаил Юрьевич, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Инертная толстая кишка

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Инертная толстая кишка (синонимы: хронический идиопатический запор, медленно-транзитный запор)— нарушение моторной функции толстой кишки, связанное соснижением скорости продвижения кишечного содержимого при отсутствии анатомических аномалий.

Основным клиническим проявлением инертной толстой кишки (ИТК) является хронический запор (ХЗ). Распространенность ИТК среди населения находится, по данным разных авторов, в пределах от 4% до 20% [1, 2]. Причиной медленного транзита служат структурные, механические, метаболические и кортиковисцеральные влияния на толстую кишку. Особенно тяжелые нарушения транзита развиваются при болезни Паркинсона, псевдообструкции, обусловленной системной нейропатией и селективной нейропатией толстой кишки.

При ИТК наблюдается снижение как фоновой моторики, так и стимулированной — после пищевой нагрузки и других раздражителей. В зависимости от типа ответа толстой кишки на стимулирующие воздействия мы выделяем три степени нарушения моторики при этом заболевании.

Степени нарушения моторной функции при ИТК [3]

тип наблюдается при компенсированной стадии хронического колостаза. Он проявляется отсутствием гастроколического рефлекса и снижением амплитуды и длительности ответов на все виды воздействий.

тип характеризуется отсутствием реакций на пищевую (нет гастроколического рефлекса) и механическую стимуляцию.

тип (рефрактерный) — отсутствие реакции на пищевую, механическую и электрическую стимуляцию. Подобные нарушения указывают на тяжелые органические изменения в аппарате толстой кишки и могут являться показанием к хирургическому лечению в объеме колэктомии с наложением илеоректоанастомоза.

Длительный анамнез, отсутствие эффекта от использования пищевых добавок в адекватных количествах, слабительных средств и необходимость систематического очищения кишечника с помощью клизм дают все основания предполагать ИТК. Следует выяснить количество пищевых волокон и жидкости, потребляемых больными, а также режим питания. Клинические диагностические критерии ИТК сформулированы Римским консенсусом в 2006 г. [4].

Диагностические критерии ИТК в соответствии с Римским консенсусом 2006 г. [4]

Пациент должен соответствовать критериям диагностики функционального запора (Рим III, 2006 г.). Любые 2 из 6 пунктов:

1. Натуживание при дефекации.
2. «Овечий» или твердый стул.
3. Ощущение неполноценности дефекации.
4. Ощущение аноректальной обструкции (блокады).
5. Помощь при дефекации руками.
6. Менее 3 дефекаций в неделю.

Читайте также:  Нии кожных болезней им короленко · GitHub

Критерии 1, 2, 3, 4, 5 присутствуют не менее чем в 25% дефекаций, появились не ранее чем 6 мес. назад и проявляются последние 3 мес.

Алгоритм обследования должен включать функциональные исследования кишечника: аноректальную манометрию (АРМ), тест выдавливания баллончика и определение времени кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастной . На рисунке 1 показан алгоритм диагностики ИТК.

При сомнительном результате АРМ предлагается проведение дефекографии.

Основным функциональным методом, подтверждающим ИТК, является определение времени транзита. Исследование кишечного транзита проводится с помощью рентгеноконтрастной . Пациенту предлагают принять внутрь 20 рентгеноконтрастных маркеров. Спустя 120 ч выполняют обзорную рентгенограмму брюшной полости. Критерием нарушения функции является присутствие 5 и более маркеров в просвете толстой кишки, также, оценивая расположение маркеров, можно судить о кологенной (ИТК) и проктогенной (диссинергическая дефекация — ДД) причине запора. При ДД маркеры располагаются преимущественно в ампуле прямой кишки и дистальных отделах сигмовидной, тогда как при ИТК распределены по всем отделам толстой кишки, включая ее правые отделы.

Традиционно сложившийся взгляд на связь запоров с недостатком клетчатки [4] является непреложным условием увеличения потребления клетчатки в качестве начальной терапии хронических запоров любой этиологии. Нерастворимые волокна, такие как пшеничные отруби, как полагают, уменьшают время кишечного транзита, тем самым увеличивая частоту стула [5]. Растворимые волокна, например семена подорожника, растворяясь в воде, увеличивают объем и частоту стула [6]. Проведенные в последующие десятилетия многочисленные исследования, и рандомизированные, показали, что одними диетическими мероприятиями и изменением образа жизни проблему лечения и профилактики ИТК не решить. Для патогенетического влияния на сниженную моторную активность толстой кишки используют стимуляторы перистальтики, гиперосмолярные агенты, а в случае затяжного или рефрактерного течения — энтерокинетики (табл. 1).

Цель настоящей работы — установление частоты ИТК и эффективности пикосульфата натрия (Гуттасила) у больных первичными ХЗ.

Материал и методы

Проведено обследование 132 больных первичным ХЗ в возрасте от 18 до 89 лет, поступивших на лечение в МКНЦ. Критериями исключения являлись вторичные ХЗ и психические заболевания. Среди больных преобладали женщины — 121 (91,6%). Пациенты соответствовали критериям функционального запора (ФЗ) (Римские критерии III). Частота стула составляла у всех менее раз в неделю. У 119 (90%) человек отмечался твердый стул (тип 1–2 по Бристольской шкале). Более половины — 76 (57%) — жаловались на ощущение неполного опорожнения прямой кишки, 60 (45%) — на отсутствие позывов к дефекации, 92 (69%) — на трудность дефекации. У 7 (5,3%) больных для дефекации требовалось ручное вспоможение.

Всем больным проводили проктологическое исследование, колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Выполняли также тест выдавливания баллона. В прямую кишку вводили баллончик, который наполняли водой до объема 50 мл, после чего пациенту предлагалось вытолкнуть его в течение 5 мин. Также выполняли АРМ с помощью аппарата Solar GI, MMS. Пациентам, у которых не подтверждалась ДД, проводили исследование кишечного транзита с помощью 20 рентгеноконтрастных маркеров.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показаны на рисунке 2. У 51 из 132 (39%) больных время транзита по толстой кишке и показатели АРМ не выходили за пределы нормы.

Поэтому в соответствии с Римскими критериями III (2006 г.) у них установлен первый тип ХЗ — функциональный запор, связанный с дискинезией кишечника. У 59 (45%) больных ХЗ выявлена ДД, третий тип ХЗ. У 25 (39%) пациентов с выявленной ДД время выдавливания баллона превышало 5 мин, что подтверждало выраженное нарушение механизма дефекации. У 21 (16%) пациента подтверждена ИТК, второй тип ХЗ (в просвете кишки осталось более 5 маркеров с преимущественным расположением в нисходящей, сигмовидной и прямой кишке, у 5 из них маркеры находились также в восходящей и поперечной ободочной кишке).

Всем пациентам с типом ХЗ назначали медикаментозную терапию с применением пищевых волокон, регуляторов моторики, а при смешанной форме — минимальные дозы нейролептиков.

Пациентам с выявленной ДД, помимо общих рекомендаций по лечению и профилактике запоров, предлагали курс . Он заключался в обучении пациента расслаблять аноректальные мышцы под собственным визуальным контролем с использованием аппарата Solar GI, MMS.

Для лечения 21 пациента с ИТК, помимо общих рекомендаций по диете, водной нагрузке и приему клетчатки, с целью стимуляции перистальтики к терапии назначали пикосульфат натрия (Гуттасил) в начальной дозе 15 кап./сут. В дальнейшем пациент мог менять дозу препарата на 2–5 кап./сут, добиваясь нормального стула. Максимальная доза составляла 27 капель.

Пикосульфат натрия (Гуттасил) стимулирует рецепторы слизистой оболочки кишечника, усиливает перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Слабительный эффект наступает через 6–12 ч после приема. При приеме внутрь не всасывается из ЖКТ и не подвергается циркуляции.

Для достижения ежедневного стула 5 пациентам потребовалось 20 капель (9–25 кап.), у 5 больных на максимальной дозе 27 кап. в сутки самостоятельный стул отмечался через каждые 2–3 дня. У 2 пациентов на фоне приема максимальной дозы 27 кап. частота стула сохранялась менее 3 раз в неделю, что послужило основанием для назначения прукалоприда в дозе 2 мг/сут.

Всем больным требовался систематический прием Гуттасила для сохранения нормального стула. В дальнейшем 4 пациентам удалось уменьшить дозу до 15 кап. в сутки.

Таким образом, применение Гуттасила у 14 пациентов с ИТК и отсутствием самостоятельного стула позволило добиться ежедневной дефекации, а у 5 пациентов — 1 раз в 2–3 дня. Приводим одно из клинических наблюдений.

Больная М., 67 лет, поступила в отделение заболеваний кишечника МКНЦ с жалобами на запоры, вынуждающие регулярно использовать слабительные препараты и очистительные клизмы, твердый стул (тип 1–2 по Бристольской шкале), трудную дефекацию.

Запорами страдает с 20 лет, последние 6 лет стул только с помощью слабительных препаратов и очистительных клизм. В январе 2014 г. госпитализирована в районную больницу в связи с болями в животе и отсутствием самостоятельного стула. При ирригоскопии патологии не выявлено, при ЭГДС — поверхностный гастрит. Проводилась терапия слабительными препаратами, на фоне которых запоры сохранялись. Рекомендовано дальнейшее обследование в МКНЦ.

Данные осмотра: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормальное. Рост 158 см. Вес 78 кг. ИМТ — 31,2 кг/м2, ожирение степени.

Клинический и биохимический анализы крови без патологических значений. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря. Ректороманоскопия и колоноскопия с осмотром 15 см дистального отдела подвздошной кишки — без патологии.

По результатам АРМ, данных, свидетельствующих о ДД и других нарушениях дефекации, не получено. Для оценки моторики толстой кишки проведено исследование кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастной . Пациентке предложено принять внутрь 20 рентгеноконтрастных маркеров. Спустя 120 ч выполнена обзорная ренгенограмма брюшной полости: в просвете толстой кишки осталось 16 маркеров из 20, что подтверждает нарушение функции толстой кишки, а распределение маркеров по разным отделам толстой кишки соответствует ИТК (рис. 3).

Пациентке назначен пикосульфат натрия (Гуттасил) в дозе 15 кап./сут. В процессе лечения она постепенно увеличила дозу до 25 кап./сут. На фоне поддерживающей терапии у нее сохраняется самостоятельный стул 2–3 раза в неделю, без дополнительного использования очистительных клизм.

Таким образом, для лечения пациентки М. с патогенетически обоснованной ИТК терапия пикосульфатом натрия (Гуттасил) оказалась достаточно эффективной.

Заключение

Диагноз ИТК должен устанавливаться в последовательности предлагаемого алгоритма с соблюдением Римских критериев. Ведущую роль в диагностике ИТК играют функциональные методы исследования — АРМ, тест выдавливания баллончика и определение времени транзита по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров. В лечении ИТК основное значение принадлежит энтерокинетикам, но определенную роль могут играть и слабительные, стимулирующие перистальтику (Гуттасил), а также гиперосмолярные агенты и пищевые волокна.

  1. Drossman D.A., Li Z., Andruzzi E. et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact // Dig. Dis. Sci. 1993. Vol. 38. P. 1569–1580.
  2. Bharucha F.B. Constipation // Best Practice & Research Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 21(4). P. 709–731.
  3. Парфенов А.И. Инертная толстая кишка // Энтерология: Руководство для врачей. М.: МИА, 2009. С. 458–459.
  4. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterol. 2006. Vol. 130 (5). P. 1377–1390.
  5. Trowell H. Definition of fiber and hypotheses that it is a protective factor in certain diseases // Am. J. Clin. Nutr. 1976. Vol. 29. P. 417–427.
  6. Payler D.K., Pomare E.W., Heaton K.W., Harvey R.F. The effect of wheat bran on intestinal transit // Gut. 1975. Vol.16. P. 209–213.
  7. Marteau P., Flourie B., Cherbut C. et al. Digestibility and bulking effect of ispaghula husks in healthy humans // Gut. 1994. Vol. 35. P.1747–1452.

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию
Хронический вагинит (кольпит) причины, симптомы, диагностика и лечение, профилактика, последствия
Цервициты и вагиниты Цервициты и вагиниты Наиболее частыми проблемами женского здоровья являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки - вагинит...
Хранители молодости заместительная гормональная терапия
Вся правда о гормонозаместительной терапии Список постов: Вся правда о гормонозаместительной терапии Беру на себя смелость описать преимущества и страхи...
Храп какие причины и от чего появляется во сне
Как раз и навсегда избавиться от храпа «Брр-пс-пс» - это дядя Юлиус, а у фрекен Бок храп звучит совсем по-другому:...
Хронический гастрит симптомы и признаки, что означает диагноз, лечение желудка
Хронический гастродуоденит Хронический гастродуоденит – это сочетанное поражение слизистой оболочки пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки воспалительного характера. К симптомам...
Adblock detector