Эндоскопическое лечение камней почек, мочеточника и мочевого пузыря

Эндоскопическое лечение камней почек, мочеточника и мочевого пузыря

ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ

Posted January 27th, 2012 by renat & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

П ровели сравнительную оценку клинической эффективности различных способов послеоперационного дренирования почки при реконструктивно-пластических операциях по поводу гидронефроза. Хирургические вмешательства с наружным послеоперационным дренированием почечной лоханки проведены 32 больным, с внутренним послеоперационным дренированием почки вошли 121 больной гидронефрозом. Преимущества закрытого внутреннего дренирования мочевых путей стент-катетером: отсутствие дополнительной травмы паренхимы почки и вероятности кровотечения, которые происходят при установке пиелонефростомы и мочеточникового интубатора; возможность длительного дренирования полостной системы почки без контакта с окружающей средой; отсутствие экстравазации мочи в зоне анастомоза при применении герметичного атравматичного шва; профилактика инфицирования полостной системы почки госпитальной патогенной флорой, характерной для наружного дренирования; значительное сокращение сроков послеоперационного периода и реабилитации.

Адекватное дренирование мочи из почки после реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента является одной из основных составляющих успешного результата пластической операции. Традиционно, большинство практических урологов при выполнении уретеропиелонеостомии отдают предпочтение дренированию почки путем нефростомии или уретеропиелонефростомии (1,2). Однако данные методы наружного дренирования имеет ряд существенных недостатков, в том числе вероятность кровотечение из травмированной паренхимы почки и обтурацией дренажей образовавшимися сгустками крови, инфицирование мочевых путей, в том числе нозокомиальной инфекцией, частые обострения хронического пиелонефрита непосредственно после удаления наружных дренажей, в свою очередь обусловленные сохраняющимся отеком слизистой мочевыводящих путей в зоне неоанастомоза и вследствие этого частичным нарушением оттока мочи по мочеточнику (3,4).

В отечественной специальной литературе последних лет имеются лишь единичные сообщения о использовании метода внутреннего дренирования мочи из почки при помощи катетеров типа «stent» при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе (5).

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности различных способов послеоперационного дренирования почки при реконструктивно-пластических операциях по поводу гидронефроза.

Материалы и методы. Нами отобрано для анализа 179 больных прооперированных по поводу гидронефроза в период с 1998 по 2006 годы. Из них женщин 94 (52,5%), мужчин 85 (47,5%). Возраст больных варьировал от 16-и до 66-и лет. Левосторонний гидронефроз установлен у 72-и, правосторонний у 75-и, двусторонний у 32-х.

При обследовании применялся комплекс исследований по оценке функциональных состояния почки, верхних и нижних мочевых путей. Практически всем больным проводились рентгенологические, ультразвуковые, уродинамические и эндоскопические методы диагностики.

Результаты и обсуждение. На основании полученных путем комплексных исследований сведений о структурно-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей были проведены оперативные вмешательства у 179-и больных гидронефрозом. В таблицах 1 и 2 представлены виды и характер выполненных хирургических вмешательств и использованные при этом методы послеоперационного дренирования почки.

Хирургические вмешательства с наружным послеоперационным дренированием почечной лоханки проведены 32 больным (15 мужчин и 17 женщин). Все эти операции в основном были проведены в период до 2001 года (таблица 1).

Причинами гидронефроза в данной группе больных в 21-м случае были стеноз и стриктура ЛМС, в 6-ти аберрантный сосуд и в 5-ти случаях высокое отхождение мочеточника. В таблице 2 представлены данные о характере хирургических вмешательств и методах дренирования полостной системы почки.

Таблица 1.

Характер хирургических вмешательств

Характер операции

Метод дренирования мочи

Всего

Сроки продолжительности послеоперационного дренирования по пиелонефростоме составляли от 14 до 30 суток, а по мочеточниковому интубатору от 7 до 14 суток. Из интраоперационных осложнений можно отметить два случая кровотечения из паренхимы почки в момент установки пиелонефростомы, в ближайшем послеоперационном периоде обострение пиелонефрита у 5-ти больных, гематурию у 3-х, выпадение нефростомы и инфицирование послеоперационной раны у 2-х больных. В отдаленном послеоперационном периоде у 2-х больных наблюдали нарушение проходимости неоанастомоза, что потребовало проведения повторных хирургических вмешательств.

В группу оперированных с внутренним послеоперационным дренированием почки вошли 121 больной гидронефрозом (60 мужчин и 61 женщина). Причинами нарушения проходимости ЛМС у данной группы больных в 79-и наблюдениях были стеноз и стриктура ЛМС, в 22-х аберрантные сосуды и в 16-и случаях высокое отхождение мочеточника. Характер и объем проведенных хирургических вмешательств у данной группы больных представлен в таблице 2. В таблицу включена группа больных подвергнутых различным хирургическим вмешательствам без осуществления послеоперационного дренирования почки.

Таблица 2.

Характер хирургических вмешательств

Вид оперативного вмешательства

Методы дренирования

Кол.

100

Как следует из таблицы, вопрос об объеме и характере хирургического вмешательства в каждом конкретном случае нами решался сугубо индивидуально с учетом данных предоперационного обследования и обнаруженных интраоперационно анатомо-топографических особенностей патологического процесса. При этом было возможным выполнение одного из 9 вариантов хирургической коррекции с использованием внутреннего дренирования.

При выполнении реконструктивно-пластических вмешательств в последнее время мы применяем рассасывающийся шовный материал – викрил 4/0 и 5/0, а также проводим дополнительное расширение просвета отдела мочеточника в зоне предполагаемого анастомоза с помощью конических уретеродилататоров, что позволяет за счет механического раздвигания элементов спиралевидных мышечных структур мочеточника, сохранить мобильность стенок вновь созданного анастомоза, и его функциональность.

Читайте также:  Укрепляем тазобедренные суставы

Важное значение при выполнении реконструктивных операций по поводу гидронефроза имеет оптимальный объем проводимой резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. С целью объективизации зоны резекции мы использовали методику интраоперационной электромиографии лоханки и мочеточника.

Для внутреннего дренирования мы используем внутренние стент-катетеры №6-8 по шкале Шарьери. Применение последних позволяет избежать внешнего дренирования мочевых путей и предотвратить связанное с этим инфицирование, что крайне важно в случае выполнения реконструктивно-пластических операций. Стент-катетер находится в мочевых путях в течение 8-12 суток. Наши клинические наблюдения показали, что такая тактика вполне оправдана, способствует быстрейшему восстановлению пассажа мочи ко времени, когда раневой процесс заканчивается образование нежного, мобильного рубца.

Из встречаемых осложнений ближайшего послеоперационного периода можно отметить пузырно-мочеточниковые рефлюксы (у 15 больных, в 1 случае миграция стента вверх по просвету мочеточника, инкрустация просвета стента солями. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в этой группе больных составила 8-10 суток.

Изучение отдаленных результатов в сроке от 3-х месяцев до 3-х лет показало, что стабилизация компенсаторных процессов после реконструктивных операций по поводу гидронефроза происходит, как правило, в сроки от 6 до 8 месяцев.

Результаты лечения считались хорошими, если наступало излечение от основного заболевания, отсутствовали осложнения при устойчивой компенсации функционального состояния почки мочевых путей, что наблюдали у 82% оперированных больных, удовлетворительными- если отмечалось улучшение состояния почки и мочевых путей, но окончательной нормализации их функциональных возможностей не происходило и сохранялись отдельные жалобы. Это имело место у 10,5% оперированных больных.

Полученные нами данные позволяют выделить преимущества закрытого внутреннего дренирования мочевых путей стент-катетером при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте, к которым мы отнесли:

  • отсутствие дополнительной травмы паренхимы почки и вероятности кровотечения, которые происходят при установке пиелонефростомы и мочеточникового интубатора;
  • возможность длительного дренирования полостной системы почки без контакта с окружающей средой;
  • отсутствие экстравазации мочи в зоне анастомоза при применении герметичного атравматичного шва;
  • профилактика инфицирования полостной системы почки госпитальной патогенной флорой, характерной для наружного дренирования;
  • значительное сокращение сроков послеоперационного периода и реабилитации;
  • благоприятный психоэмоциональный фон больного в связи с отсутствием наружных дренажей.

Заключение. Вышеизложенное позволяет считать внутреннее дренирование почки наиболее адекватным методом деривации мочи при хирургическом методе лечения гидронефроза. Выполнение операций с внутренним дренированием, на наш взгляд, является перспективным и современным, и требует дальнейшего углубленного изучения. Экономическая целесообразность его применения обеспечивается снижением сроков стационарного лечения и уменьшением затрат на лекарственные препараты. Полученные нами данные позволяют заключить, что реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе, при правильной оценке показаний, рациональной предоперационной подготовке, адекватном выборе вида оперативного вмешательства с учетом анатомо-функциональных особенностей, оптимальном способе дренирования и индивидуальном ведении больных в послеоперационном периоде в большинстве случаев приводят к клиническому выздоровлению.

ЛИТЕРАТУРА

1.Лопаткин Н.А. Гидронефроз и гидроуретеронефроз. //Рук. по клинической урологии/ По ред. Пытель А.Я., М., 1969

2.Карпенко В.С., Хрипта В.С., Романенко А.М. Гидронефроз, Киев, 1991.

3.Пытель Ю.А., Григорян В.А. Некоторые особенности оперативного лечения больных гидронефрозом // Мат. IX Всероссийского съезда урологов. М., 1997, с.80-81

3.Переверзев А.С. Сравнительный взгляд на проблему гидронефроза, оперированных с дренированием и без дренирования мочевых путей // Мат. IX Всероссийского съезда урологов. М., 1997, с.75-77.

4.Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М., Ахметов Р.Т., Еремьянц Г.А. Способы дренирования почки при выполнении хирургических вмешательств по поводу гидронефроза / Евразийский медицинский журнал, №2.12.2003 с.97-100.

Гидронефроз кезіндегі пластикалық-қайта өңдеудің ішкі кәріздеуі

М.ғ.д.,проф. Макажанов М. А.

Түйін Гидронефроз мәселесі бойынша бүйректің реконструктивті-пластикалық операциясынан кейінгі кәріздеудің клиникалық нәтижесін көру үшін, салыстырмалы баға жасалынды. Бүйрек тостағаншасын, операциядан кейінгі сыртқы кәріздеу әрекеті 32-і науқасқа, операциядан кейінгі ішкі дренирлеуге 121 науқас гидронефрозбен алынды. Стент-катетер мен несеп жолдарын жабық ішкі кәріздеудің артықшылықтары: бүйрек паренхимасының қосымша зақымдалуы және пиелонефростома, несепағар интубаторында кездесетін кан кетулердің болмауы. Ұзақ уақытқа созылатын бүйректің қуыстық жүйесін сыртқы орта мен байланыссыз кәріздеу. Жарақатсыз герметикалық тігістен кейінгі зәр экстравазациясының анастомоз аймағында болмауы. Сыртқы кәріздеуге тән қуыстық жүйенің ауруханалық жұқпалы-патогенді флорасының профилактикасы. Операциядан кейінгі және реабилитация уақытының айтарлықтай қысқаруы.

Internal drainage of reconstructive surgical intervention in the treatment of hydronephrosis

Makazhanov M.A.


Abstract
Conducted a comparative assessment of the clinical effectiveness of various methods of postoperative drainage of the kidney during reconstructive plastic operations for hydronephrosis. Surgical intervention with postoperative external drainage of the renal pelvis performed in 32 patients with post-operative internal drainage of the kidney included 121 patients hydronephrosis. The advantages of a closed internal drainage of the urinary tract stent-catheter: lack of additional injury kidney parenchyma and the likelihood of bleeding that occurs when you install pielonefrostomy and ureteral introducer, the possibility of prolonged drainage of the kidney cavity system without contact with the environment, the lack of extravasation of urine in the area of ​​the anastomosis in the application of pressurized atraumatic weld preventing infection in the cavity of the kidney hospital pathogenic flora, characteristic of the external drainage and a significant shortening of the postoperative period and rehabilitation.

Читайте также:  Папиллома на стопе причины, опасность и лечение

Научный Центр урологии им. Джарбусынова Б.У. г. Алматы.

Установка нефростомы в почку

При затрудненном оттоке мочи в случае почечной патологии или других заболеваний мочевыделительной системы пациенту показана нефростома в почке. Нефростомой называют специальную дренажную трубку, которая вводится в полость лоханки почки через поверхность кожи. Таким образом, дренаж, выведенный наружу в области поясницы, способствует упрощенному оттоку мочи в специальный контейнер. Такая медицинская манипуляция позволяет облегчить состояние пациента, спасти почку от внутреннего давления и разрыва, а также устранить причину затрудненного оттока мочи.

Важно: часто дренирование почки применяется при онкологии мочевыделительной системы или почки. По окончании терапии трубку удаляют, а место её выведения заживает самостоятельно.

  • 1 Показания для проведения манипуляции
  • 2 Противопоказания для проведения нефростомы
  • 3 Подготовка к нефростомии
  • 4 Способы проведения манипуляции
  • 5 Преимущества установки нефростомы
  • 6 Возможные осложнения или дискомфорт при нефростомии
  • 7 Правила ухода за стомой

Показания для проведения манипуляции

Стоит знать, что решение применить дренажную трубку для облегчения эвакуации мочи не является спонтанным. Стому (трубку) выводят наружу при таких патологических состояниях пациента:

  • Онкология или доброкачественное образование в мочевыделительной системе или в органах малого таза.
  • Аномальное строение мочеточника (его сужение и изменение траектории).
  • Наличие конкремента в мочеточнике, который закупорил отток мочи.
  • Гидронефроз — переполнение лоханок и чашек почки мочой ввиду закупорки протоков.

Важно: в некоторых случаях нефростому почки используют в качестве подготовительной манипуляции перед проведением медицинских процедур. Таковыми могут являться литотрипсия (дробление камней) внутри почки, необходимость введения химпрепаратов непосредственно в полость лоханки или чашки, проведение диагностических мероприятий.

Противопоказания для проведения нефростомы

Дренаж в почки (нефростомия) может быть противопоказан в таких случаях:

  • Постоянно повышенное артериальное давление, которое не корректируется гипотензивными препаратами. Такое вмешательство в организм грозит больному тяжелыми последствиями и осложнениями. В этом случае сначала нужно стабилизировать АД.
  • Нарушение свертываемости крови либо приём препаратов, разжижающих кровь. Таковыми являются Аспирин, Гепарин и пр.

Важно: если другого выхода кроме выведения наружного дренажа для спасения здоровья и жизни пациента нет, то манипуляцию могут провести при условии тщательной подготовки и наличия запасов кровезаменителей.

Подготовка к нефростомии

Чтобы медицинская манипуляция прошла успешно и дренаж не доставлял больному беспокойства, лечащий врач сделает (назначит) несколько подготовительных процедур. Таковыми являются:

  • Общий анализ мочи и крови;
  • Биохимический анализ крови;
  • Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза;
  • Рентген почек;
  • МРТ или КТ.

Важно: постановка точного диагноза до проведения медицинской манипуляции является залогом эффективности нефростомии.

Способы проведения манипуляции

Нефростомия в обязательном порядке проводится под местным обезболиванием либо под общим, в зависимости от типа вмешательства. Так, дренаж могут ставить двумя способами:

  • Открытая нефростомия. В этом случае хирург ставит трубку во время открытой полосной операции на почке. С этой целью специалист делает надрезы в области кожи со стороны необходимо почки, в жировой прослойке и в жировой капсуле самой почки. Затем рассеченную жировую прослойку почечной капсулы одним-двумя швами прихватывают к коже. Дальнейшая манипуляция подразумевает разрез самой почки до лоханки. Ткани лоханки и почки также прихватывают к коже, обеспечивая надёжный просвет для введения стомы. Осталось поставить трубку и ушить открытые края раны. На место выведения дренажной трубки клеят стерильный пластырь.
  • Пункционная нефростомия. В этом случае операцию проводят путем выполнения прокола кожи и всех тканей в области почки вплоть до лоханки органа. Контроль всей манипуляции выполняют через УЗИ аппарат или рентген. Трубка вводится в полость почки и также надежно фиксируется пластырем.

В дальнейшем выведенная дренажная стома соединяется с мочеприёмником. Для надёжности и чистоты ношения стомы необходимо достаточно часто менять мочеприёмник и саму трубку, поскольку на их стенках могут скапливаться соли.

Важно: любая из видов операций занимает не более получаса. После окончания срока ношения стомы она удаляется врачом, а место выведения заживает самостоятельно в течение 2-3 недель. Иногда это может занять около месяца.

Преимущества установки нефростомы

Если вы уже поняли, что такое нефростома почки и как именно выводится трубка, то теперь самое время понять преимущества такой медицинской манипуляции. А заключаются они в следующем:

  • Оптимальное решение для контроля за работой почки и проведения всех медицинских манипуляций. Так, стома позволяет максимально быстро и что самое главное информативно получать все необходимые биоматериалы для оценки функционирования органа. Кроме того, посредством стомы можно также быстро и с максимальной эффективностью вводить в полость почки необходимые лекарственные препараты.
  • Эстетическая привлекательность стомы. Ношение почечной дренажной трубки в разы лучше ношения стандартного катетера, поскольку мочеприёмник можно смело зафиксировать на пояснице пластырем или бинтом. Окружающие не видят медицинского приспособления.
  • Психологический комфорт пациента. Особенно это касается социально активных людей.

Важно: при пункционной нефростомии пациента отпускают домой в тот же день. Достаточно лишь внимательно выслушать рекомендации врача по уходу за трубкой.

Возможные осложнения или дискомфорт при нефростомии

Стоит знать, что пациент со стомой в почке может испытывать некоторые трудности и дискомфорт во время её ношения:

  • Гематурия. Так, в первые дни после того, как трубку вывели наружу у больного может наблюдаться кровь в моче. Через несколько дней это состояние проходит, поэтому пугаться не стоит.
  • Небольшая болезненность. В этом случае больному приходится перетерпеть, поскольку может болеть место разреза при проведении открытой нефростомии. Патология купируется обезболивающими препаратами при согласовании с врачом.
  • Ограничение физической активности. На весь период ношения стомы необходимо беречь почечную трубку, иначе она может выпасть. Если вам интересно, что делать при выпадении трубки, то здесь стоит знать, что необходимо убрать её, свищ закрыть стерильным пластырем и отправиться к лечащему врачу или хирургу для установки новой трубки. Самостоятельно этого делать нельзя.
Читайте также:  Препараты, подавляющие кашель у взрослых и детей таблетки и сиропы

Правила ухода за стомой

Для полноценного и комфортного ношения стомы необходимо соблюдать такие правила:

  • Регулярная обработка раны. Чтобы не спровоцировать развитие инфекции в открытой ране (а даже пункционный рез является открытой раной), необходимо тщательно и ежедневно обрабатывать её. Для этого применяют антисептики, хлоргексидин, фурацилин и др. На место обработанной раны накладывают стерильную повязку.
  • Своевременная замена мочеприёмника. Как правило, на контейнере для мочи имеется отметка, которая регулирует необходимость замены мочеприёмника. Если этого не сделать вовремя, есть риск обратного заброса мочи в почечную лоханку.
  • Регулярное промывание почки. Как правило, в некоторых случаях ношение дренажа не всегда обеспечивает качественный отток мочи в полном объеме. Поэтому медики вместо одной трубки могут вывести наружу две, чтобы иметь возможность промывать лоханки почки от остатков мочи и песка. Для этого во вторую трубку вводят антисептик, который затем вымывается через вторую стому. Такую манипуляцию желательно выполнять не реже одного раза в неделю до удаления трубки.

Важно: если трубка выпала, необходимо обратиться к врачу для её повторного введения. Кроме того, стоит знать, что даже если больной чувствует болезненность или дискомфорт, снимать дренаж самостоятельно запрещено. Все манипуляции должен проводить только врач.

Нефростомия

При наличии препятствий для оттока мочи из почек выполняется чрескожная пункционная нефростомия. Суть операции заключается в установке нефростомы (дренажа) в полость почки, по которому моча поступает во внешние системы сбора.
Основными показаниями к проведению чрескожной пункционной нефростомии являются: мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточника), опухоли почек, мочеточника, яичников, простаты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты), забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), стриктуры мочеточников и т.д. Процедура также проводится при прорастании или сдавлении мочеточников опухолями других органов, лимфомах, лимфоаденопатиях и др. Чрескожная пункционная нефростомия была проведена в специально оборудованной операционной врачом-урологом Смирновым Николаем Дмитриевичем. Обязательным условием является рентгенологический и ультразвуковой мониторинг всех этапов процедуры. В ГБУЗ МО «Солнечногорской ЦРБ» операционная оборудована мобильным рентген аппаратом (С-дуга) Simens Arcadis Ordic и ультразвуковым аппаратом «Aloka». Длительность проведения ЧПНС обычно не превышает 20-30 минут.
Поскольку пункционная игла вводится в поясничную область, то производится укладка пациента на живот. После местного обезболивания (лидокаин, новокаин) в кожу поясничной области, под контролем ультразвука, вводится игла с мандреном. После проникновения иглы в почечную лоханку, через нее вводится контрастное вещество и в дальнейшем процедура проводится не под ультразвуковым, а под рентновским контролем, позволяющее оценить точность введения и внутреннее строение почки. Затем игла заменяется на струну проводник и извлекается. С помощью пластиковых или металлических дилятаторов производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера. После этого в почку вводят специальный нефростомический катетер (дренаж), а проводник удаляют. Катетер подсоединяется к внешней системе сбора мочи, куда и осуществляется ее отток из данной почки. По окончания чрескожной пункционной нефростомии обязательно проводится контроль артериального давления и других показателей гемодинамики. При их нормальных значениях пациент может быть активизирован. Срок, на который устанавливается нефростома, зависит от показаний, выраженности патологических изменений и тактики дальнейшего лечения.
В любом случае, пациент должен избегать ситуаций, при которых возможно выпадение дренажа.

Необходим осмотр у уролога для контроля фиксации нефростомы к коже (при необходимости – производить дополнительную фиксацию).
Место фиксации нефростомы к коже нужно укрывать стерильной повязкой. Повязку можно менять ежедневно.
Нельзя допускать натяжения нефростомического дренажа, его перегибания или перекручивания.
Промывать нефростому необходимо только при наличии показаний, например при неадекватном пассаже мочи, засорении нефростомы.

Ссылка на основную публикацию
Эндопротезирование тазобедренного сустава в Москве; Русский Доктор
Протез тазобедренного сустава, как выбрать лучший Эндопротезирование тазобедренного сустава часто является единственным методом восстановления двигательной активности. Установка имплантата ликвидирует болевой...
Эльжина; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
ЭЛЬЖИНА Фармакокинетика Показания к применению Способ применения Побочные действия Противопоказания Беременность Взаимодействие с другими лекарственными средствами Передозировка Условия хранения Форма...
Элькар раствор для приема внутрь — официальная инструкция по применению, аналоги, цена, наличие в ап
ЭЛЬКАР Клинико-фармакологическая группа Действующее вещество Форма выпуска, состав и упаковка ◊ Раствор для приема внутрь прозрачный, бесцветный или слегка окрашенный;...
Эндоскопическая Аденотомия у детей и взрослых процедура, отзывы, послеоперационный период
Тонзиллэктомия Тонзиллэктомия – хирургическое удаление небных миндалин (гланд). Современными показаниями к операции являются храп и остановка дыхания во сне, частые...
Adblock detector