Соединение тканей при хирургической операции

Соединение тканей при хирургической операции

Технологии соединения тканей в абдоминальной хирургии. Руководство для врачей. Под редакцией В.К. Гостищева, В.В. Бояринцева, М.А. Евсеева

Руководство посвящено проблеме соединения тканей на различных этапах оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. В руководстве представлена систематизированная информация по особенностям репарации раневых дефектов, взаимодействию тканей и хирургической нити, свойствам хирургических игл и нитей, ассортименту современного шовного материала, конструкции и методикам использования хирургических сшивающих аппаратов, применению клеевых композиций при операциях на органах брюшной полости. Приведены возможные варианты соединения тканей на этапе оперативного приема и закрытия операционной раны. Руководство предназначено для широкого круга врачей-хирургов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Предисловие.

С древнейших времен и до сегодняшних дней задача соединения тканей в процессе операции являлась краеугольным камнем хирургии, а поиск оптимального решения этой задачи составлял и составляет основную суть ежедневной работы многих поколений хирургов. Как прежде, так и сейчас в нашем искусстве рукодействия к основным критериям достаточной профессиональной зрелости и технической подготовки принято относить анатомичность оперирования, тщательность диссекции и атравматичность обращения с тканями. Тем не менее, опыт поколений свидетельствует и о том, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты вмешательства в значительной степени зависят еще от одного слагаемого хирургического мастерства, а именно — от качества проведенной реконструкции тканевых и органных структур. «… Главное в хирургии – умение шить и завязывать узлы», — говорил Сергей Сергеевич Юдин.

Восстановление исходно существовавших или создание новых анатомических взаимоотношений для обеспечения наилучшей функциональной активности – безусловно главный вектор развития современной хирургии. При этом спектр технических возможностей для соединения биологических тканей в настоящее время настолько широк, что позволяет выбирать наиболее подходящий материал или устройство практически для любой операционной ситуации – и типовой, и нестандартной. Научная обоснованность и техническое обеспечение методик, перспектива аргументированного выбора и прогнозирования результата их применения позволяет сегодня говорить скорее не о «способах», а уже о «технологиях» соединения биологических тканей. В абдоминальной хирургии эти технологии включают в себя формирование ручного шва нитью и иглой, использование сшивающих аппаратов, аппликацию клеевых композиций, компрессионное соединение тканей, применение синтетических имплантов.

Целью настоящего руководства авторы считают демонстрацию практически неограниченных возможностей в отношении различных вариантов соединения тканей, предоставленных хирургам современной научной и инженерной мыслью. Для достижения поставленной цели читателям приводятся систематизированные сведения об особенностях структуры и свойствах шовного материала, конструкции и принципах работы хирургических сшивающих аппаратов, применении биологических и синтетических клеев. В заключительном разделе руководства представлены рекомендации для выбора оптимального варианта соединения тканей с использованием шовного материала и механического шва на этапе оперативного приема, а также основные принципы закрытия операционных ран.

Очевидно, что аргументированный выбор материала и технологии возможен лишь при наличии достаточного объема знаний о закономерностях репарации раны, о взаимоотношениях ткани с нитью или скобкой, о способах практического применения современного шовного материала и степлеров, а также о необходимых нюансах корректного их использования. К сожалению, в современной учебной и специальной литературе данные вопросы если и обсуждаются, то преимущественно мимоходом, информацию нередко приходиться искать почти между строк. Неудивительно в этой связи, что в нашем хирургическом сообществе весьма распространенным является отношение к шовному материалу и сшивающим аппаратам как к чему-то совсем простому и очевидному, а потому не требующему отдельного внимания. Обсуждение проблемы шва многим кажется попросту банальным. Увы, «лицом к лицу лица не увидать…». Мы нередко забываем, что большие проблемы начинаются с пренебрежения малым. Однако количество всегда переходит в качество и понятие «сто первого случая» возникло не на пустом месте. Результатом такого пренебрежения в лучшем случае могут стать досадные пробелы в образованности хирурга, а в худшем – печально известные последствия дефектов оперативной техники. Отдавая себе отчет в том, что послеоперационные осложнения сегодня по-прежнему остаются неизбежной тенью оперативных вмешательств, мы должны понимать и то, что современная хирургия обладает весьма обширным арсеналом технологий, позволяющих в значительной степени минимизировать операционные риски, непосредственно связанные с техническими аспектами оперирования.

Основой для создания настоящего руководства послужил коллективный опыт многолетней практической деятельности сотрудников хирургических отделений ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» Управления делами Президента Российской Федерации (www.volynka.ru). Авторы искренне надеются на то, что темы, затронутые в руководстве, являются актуальными для хирургического сообщества, а представленная информация и рекомендации станут для коллег необходимым подспорьем в ежедневной работе, помогая создавать условия для комфортного и надежного оперирования.

СОДЕРЖАНИЕ

Глава I. Эволюция хирургического шва: соединение тканей как вектор развития хирургии.

Глава II. Репарация тканей и хирургический шов: физиологические и патологические аспекты.

Основные физиологические закономерности репарации.

Патологические аспекты и факторы нарушения репарации.

Феномен имплантационного инфицирования тканей.

Глава III. Свойства хирургических нитей: от МУЛЬТИфакториальности к МОНОфилософии.

Шовный материал и заживление раны.

Критерии приемлемости хирургической нити.

Структура хирургической нити.

Биосовместимость хирургических нитей.

Атравматичность хирургической нити.

Биодеградация хирургических нитей.

Прочность шовного материала.

Глава IV. Хирургическая игла: острота мысли и твердость намерения.

Свойства хирургической иглы.

Анатомия хирургических игл.

Глава V. Шовный материал в абдоминальной хирургии: классика и современность.

Нити природного происхождения.

Синтетические условно-абсорбируемые нити.

Синтетические неабсорбируемые нити.

Синтетические абсорбируемые нити.

Самофиксирующиеся (анкерные) нити.

Глава VI. Антибактериальный шовный материал в профилактике хирургической инфекции: новые решения вечной проблемы.

Инфекции области хирургического вмешательства в современной абдоминальной хирургии.

Профилактика имплантационного инфицирования шовным материалом.

Глава VII. Работа с шовным материалом: принципы идентификации и технические аспекты.

Идентификация шовного материала.

Техника формирования узла.

Игла с иглодержателем.

Глава VIII. Механический шов в абдоминальной хирургии: расширяя границы возможного.

Читайте также:  Лечение чувствительности зубов народными средствами

Особенности механического шва.

Линейные сшивающие аппараты.

Линейные сшивающе-режущие аппараты.

Циркулярные сшивающе-режущие аппараты.

Эндоскопические сшивающе-режущие аппараты.

Глава IX. Клеевые композиции и хирургический шов: альтернатива или дополнение?

Глава Х. Практическое применение технологий соединения тканей в абдоминальной хирургии: шов внутренних органов и закрытие операционной раны.

Шов пищеварительной трубки.

Шов магистральных желчных протоков и поджелудочной железы.

Сосудистый шов в абдоминальной хирургии.

Шов структур мочевыводящей системы.

Шов в оперативной гинекологии.

Закрытие операционной раны. Шов апоневроза.

Соединение тканей

Иглы, применяемые в хирургической практике для соединения тканей, могут быть прямыми или изогнутыми. На поперечном сечении они имеют трехгранную (режущие иглы) или круглую (колющие иглы) форму. Отличаются эти иглы от обычных швейных игл наличием специального механического ушка, позволяющего вдевать в них нить. Трехгранные иглы используют при сшивании апоневроза, фасции, кожи. Круглыми иглами пользуются при сшивании кишечника, сосудов, нервов, сухожилий, так как они меньше ранят ткани.

Общим недостатком трехгранных и круглых игл является то, что за иглой тянется сдвоенная нить, что увеличивает разрыв тканей. Поэтому сейчас в хирургии получают распространение атравматические иглы, у которых нить закреплена в тупом конце иглы и является непосредственным ее продолжением. Кроме того, широко применяются различного рода сшивающие аппараты для сосудов, нервов, ушка сердца, культи бронха, желудка, кишечника.

В качестве шовного материала используют шелковые, капроновые нити. Для наложения швов в глубине тканей применяют кетгут, который обычно к 10—12-му дню рассасывается. При операциях на лице пользуются конским и женским волосом. В последние годы конский волос с успехом заменяется полиамидной жилкой (М. В. Мухин). Для наложения пластиночного шва на лице применяют тонкую проволоку. В сшивающих аппаратах используют металлические танталовые скрепки. Шовный материал должен быть стерильным.

Для захватывания игл при соединении тканей применяют иглодержатели, которые могут быть различной конструкции (рис. 6). Иглу захватывают самым концом иглодержателя, ближе к ее ушку. Принцип вдевания нити в иглу показан на рис. 6. Прямыми иглами шьют чаще без иглодержателя.


Рис. 6. Иглодержатели и иглы.
1 — иглодержатель Матье; 2 — иглодержатель Троянова; 3 — иглодержатель Гепара; а — хирургическая игла, б — поперечное сечение режущей иглы; в — поперечное сечение колющей иглы, г — ушко хирургической иглы; д — атравматическая игла; е — прием вдевания нити в ушко иглы; ж — положение иглы в иглодержателе; пунктиром показано неправильное положение иглы.

На коже и в полости рта накладывают обычно узловые швы. Захватив хирургическим пинцетом край раны кожи или слизистой, вкладывают иглу перпендикулярно к ткани на расстоянии 0,5—1 см от края и прокалывают на всю глубину раны. При проведении иглы нужно обязательно использовать ее кривизну. Показавшийся в ране кончик иглы перехватывают иглодержателем и проводят иглу изнутри кнаружи через противоположный край раны. Если вкол и выкол иглы произведены не на одинаковом расстоянии от краев раны, то края раны могут неправильно прилегать друг к другу, вворачиваясь внутрь, что способствует неправильному срастанию тканей. Шить удобнее справа налево по отношению к оперирующему. Оба конца проведенной через края раны нити завязывают простым двойным узлом, причем узел следует завязывать сбоку от раны, над местом вкола. При использовании капроновых нитей двойного узла недостаточно, так как он может развязаться. При затягивании узла достаточно добиться соприкосновения краев раны. Слишком тугое стягивание их может привести к некрозу тканей и последующему расхождению швов. Узловой шов накладывают отдельными нитями, благодаря чему ослабление одного узла не приводит к ослаблению всей линии швов.

Швы накладывают на расстоянии 1—2 см друг от друга.

Различают простой, морской, хирургический узлы (рис.7). Простой узел в хирургической практике использовать не рекомендуется, так как при напряжении тканей он может расслабиться. Морской узел является более надежным, и стянутые им ткани своим давлением лишь туже его затягивают. Хирургический узел, предусматривающий двойной перехлест нити, надежно предохраняет от расхождения края раны. Он применяется при сшивании краев раны, имеющих тенденцию к размыканию.


Рис. 7. Виды швов.
А — узловые швы; Б — непрерывный обвивной шов; В — шов Мультановского; Г — непрерывный матрацный шов.

Виды узлов. 1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический.

Помимо узлового шва, в хирургии широко применяется непрерывный шов. К его положительным качествам следует отнести быстроту выполнения, более тщательное соединение краев раны. Существует несколько модификаций непрерывного шва. Непрерывный обвивной шов начинается с проведения иглы с длинной нитью через оба края раны. Первый узел завязывают, располагая его над местом выкола. Затем нить проводят справа налево через края раны на всем ее протяжении, делая стежки на расстоянии 1 см друг от друга.

Заканчивают шов, завязывая конец проведенной нити с последней петлей. Таким швом пользуются на кишечнике, кровеносных сосудах. Шов «обвивной с захлестом» типа шва Мультановского используют при закрытии больших кожных ран, а также в сосудистой хирургии. Непрерывный матрацный шов применяют при сшивании сосудов. П-образным узловым швом сшивают края апоневроза, поперечно пересеченных мышц, кровеносных сосудов, ушивают рану печени.

Чтобы послеоперационный рубец на лице был мало заметен, нужно особенно тщательно сопоставить края раны на одинаковом уровне. Этому помогает предварительное сближение краев раны кетгутовыми швами, наложенными на поверхностный слой подкожной клетчатки. Затем с помощью тонких режущих игл с тонкими нитями сшивают края кожной раны, вкол и выкол иглы проводя на расстоянии 1—2 мм от края и строго симметрично. Можно сшить края U-образным швом, иногда вертикальным (рис. 8). После снятия узловых швов в местах проколов кожи иглой появляются рубчики в виде пятен. Чтобы избежать этого, используют непрерывный косметический шов — нить проводят только через подкожную клетчатку, не прокалывая кожу. Кожу прокалывают, лишь начиная и заканчивая шов.

Читайте также:  Польза и вред Иван-чая для здоровья человека


Рис. 8. Вертикальный матрацный шов.
А — ход нити; Б — положение завязанных узлов; В — шов на дренажных трубках; Г — отношение шва к трубкам; Д — непрерывный косметический шов.

В последнее время широкое распространение получил аподактильный, беспальцевой метод наложения шва (ароdactylos — вдали от пальца), при котором все манипуляции совершаются с помощью инструментов (рис. 9).

Кожные швы снимают обычно через неделю. На лице швы снимают раньше (на 4—5-е сутки), у стариков и у истощенных больных швы следует удалять не раньше чем через 8—10 суток. Смазав кожу настойкой йода или спиртом, пинцетом захватывают узел или коней лигатуры и приподнимают так, чтобы показалась та часть, которая находится в коже. В этом месте лигатуру перерезают и тогда при снятии шва через шовный канал проходит только та часть нити, которая в нем была, а не та, которая находилась на поверхности кожи и загрязнена микробами.


Рис. 9. Этапы выполнения аподактильного шва.

Швы хирургические

Наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала (см. Бесшовное соединение тканей).

В зависимости от сроков наложения Ш. х. различают: первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов — разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2—3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8—15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15—30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. (см. Хирургический инструментарий), а в качестве шовного материала (Шовный материал) рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные Ш. х. подразделяют на узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1—2 см, иногда чаще, а при угрозе нагноения раны — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ (рис. 3).

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические — тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловатых швов применяют и другие варианты узлового шва. Так, при наложении швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову — Матешуку, когда узел завязывают под слизистой оболочкой (рис. 4). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы — П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б), и 8-образные (рис. 5, в). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6).

При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом. Непрерывные Ш. х. имеют различные варианты. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 7, а), обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б) и матрацный шов (рис. 7, в). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

Наряду с линейными применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков; так называемый серкляж — скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 8, б), простой кисетный шов (рис. 8, в) и его разновидности — S-образный по Русанову (рис. 8, г) и Z-образный по Салтену (рис. 8, д), применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др. Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа — сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.

Читайте также:  Гормональные препараты от прыщей – таблетки, какие, на лице, отзывы

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд — однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно — в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения. Для этого предложены специально гемостатические швы, например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну — Гаккеру (рис. 9) на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

Техника наложения Ш. х. зависит от используемых оперативных приемов. Например при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару — Зику (рис. 10, а). При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 10, б, в). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы ситуационные (направляющие) швы, которыми сближают края раны в местах наибольшего натяжения, а после наложения постоянных швов они могут быть сняты. Если швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 11). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными: когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6—9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4—6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9—12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 12) и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни — остальные.

При наложении III. х. могут возникнуть различные виды осложнений. К травматическим осложнениям относят случайный прокол иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа вместо пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в ином случае приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе крупного сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, это место дополнительно перитонизируют серозно-мышечными швами. Технические ошибки при наложении швов — это плохое совмещение (адаптация) краев кожной раны или концов сухожилий, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформация анастомоза и др. Подобные дефекты могут привести к несостоятельности швов или непроходимости анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей и др. Нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа (см. Аллергия) чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже — шелковых и синтетических нитей.

Рис. 9. Схематическое изображение вариантов гемостатических швов: а — непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну; б — узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру.

Рис. 1. Схематическое изображение наложения простого узлового шва на линейную кожную рану.

Рис. 12. Схематическое изображение этапа снятия узлового кожного шва: потягиванием за узел на поверхность выведен находившийся под кожей участок нити, который пересекают ножницами.

Рис. 7. Схематическое изображение простого (линейного) обвивного непрерывного шва и его вариантов: а — простой обвивной шов; б — обвивной шов по Мультановскому; в — матрацный шов.

Рис. 8. Схематическое изображение круговых швов: а — серкляж — скрепление костных отломков при косом переломе кости; б — блоковый полиспастный шов для сближения ребер; в — простой кисетный шов; г — S-образный кисетный шов по Русанову; д — Z-образный кисетный шов по Салтену.

Рис. 11. Схематическое изображение пластинчатых П-образных швов: а — на пуговицах; б — на марлевых шариках.

Рис. 4. Схематическое изображение вворачивающего шва по Пирогову — Матешуку, наложенного на стенку кишки: 1 — слизистая оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 — серозная оболочка кишки; 3 — шовная нить проведена через серозную и мышечную оболочки; 4 — узел завязывают со стороны слизистой оболочки.

Рис. 10. Схематическое изображение наложения швов по Жирару-Зику для удвоения апоневроза (а) и съемных 8-образных швов по Спасокукоцкому (б, в).

Рис. 3. Схематическое изображение инструментального (аподактильного) способа завязывания хирургического узла: а — после выкола иглы длинным концом нити обернут иглодержатель, которым захватывают короткий конец нити; б — после затягивания первой петли длинный конец нити обернут вокруг иглодержателя в противоположном направлении.

Рис. 5. Схематическое изображение вариантов петлистых узловых швов: а — П-образный выворачивающий шов; б — П-образный вворачивающий шов; в — 8-образный шов.

Рис. 6. Схематическое изображение П-образного (петлеобразного) узлового адаптирующего шва по Донати.

Рис. 2. Схематическое изображение сопоставления пинцетами краев кожной раны при наложении простого узлового шва.

Ссылка на основную публикацию
Советы остеопата как правильно спать»
«Самое неблагоприятное — это сон на животе». Невролог о том, как избавиться от болей в шее В области шеи находится...
Смешные фото маленьких детей (33 фотографии)
Развитие и воспитание детей Появление малыша на свет – это, безусловно, радостное и волнующее событие для каждой семьи. Однако, на...
СМТ физиотерапия что это такое, показания и противопоказания
Физиотерапия в послеродовом периоде Физиотерапия в послеродовом периоде Качество жизни женщины после родов, ее дальнейший репродуктивный потенциал определяются особенностями здоровья,...
Советы при непроходимости кишечника у новорожденных и грудных детей
НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОВОРОТ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ (МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Полный текст: Аннотация Об авторах Список литературы Аннотация Введение. Незавершенный...
Adblock detector