Свищ ректовагинальный симптомы, признаки, диагностика и лечение

Свищ ректовагинальный симптомы, признаки, диагностика и лечение

Ректовагинальные свищи

Лечение ректовагинальных свищей под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

  • Что такое ректовагинальный свищ?
  • Симптомы заболевания
  • Какие обследования необходимы для уточнения диагноза
  • Лечение
  • Прогноз
  • Врачи

Что такое ректовагинальный свищ?

Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.

Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:

  • осложнения в родах;
  • лучевая терапия (облучение при лечении рака) в области малого таза, прямой кишки;
  • травмы стенок влагалища или прямой кишки;
  • парапроктит – гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки приводит к перфорации (образованию отверстия) в стенке влагалища и формируется ректовагинальный свищ;
  • осложнения болезни Крона, дивертикулеза толстого кишечника;
  • осложненные операции на прямой кишке;
  • осложненные гинекологические операции.

Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище. Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой. И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.

Симптомы заболевания

  • Патологические выделения из влагалища – гной или слизь с неприятным (каловым) запахом.
  • При размере отверстия от 1 см. в диаметре больные отмечают выделения кала из влагалища.
  • Отхождение кишечных газов из влагалища.
  • Боли в области промежности.
  • Частые воспалительные заболевания женских половых органов – вагиниты (кольпиты), цервициты.
  • Восходящие инфекции мочевыводящих путей – уретриты, циститы, хронические пиелонефриты.
  • Нарушения в интимной жизни.
  • Гигиенические проблемы.
  • Зуд и мацерация кожи промежности.

Какие обследования необходимы для уточнения диагноза

Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:

  • УЗИ трансвагинальное;
  • УЗИ трансанальное;
  • УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства;
  • Кольпоскопия;
  • Ректороманоскопия;
  • Аноскопия;
  • Зондирование и прокрашивание свищевого хода (по показаниям);
  • Ирригоскопия (по показаниям);
  • КТ или МРТ органов таза (по показаниям).

Выявленное расположение свища — низкое, близко к анальному сфинктеру или высокое, ближе к шейке матки — влияет на выбор вида операции.

Лечение

Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).

Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.

Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.

При операции проводят:

  • иссечение и ушивание свищевых отверстий со стороны прямой кишки и влагалища;
  • мобилизацию ректовагинальной перегородки (устранение натяжения тканей в области свища);
  • укрепление тканей перегородки. Проводится низведение слизистой (пластика тканевым лоскутом) или дублирование перегородки сетчатым трансплантатом;
  • иссечение свищевого канала, поиск и ликвидацию гнойных затеков, ответвлений свищевого хода, воспалительных инфильтратов.

Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).

При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).

Прогноз

Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.

Ректоцеле: симптомы, диагностика, лечение

Ректоцеле» (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость) — это выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле), и/или, крайне редко, по задней полуокружности прямой кишки.

Ректоцеле страдают в подавляющем большинстве женщины. Слабость связок и мышц тазового дна, развивающаяся в течение жизни, их повреждение во время тяжелых и осложненных родов приводят к ослаблению ректовагинальной перегородки — стенки между кишкой и влагалищем. При этом она истончается, а задняя стенка влагалища, тесно связанная с прямой кишкой, приобретает патологическую подвижность. При повышении внутрибрюшного давления (хронические запоры и сильное натуживание во время дефекации) происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища. Вместо того, чтобы при натуживании «работать» на опорожнение кишки, перегородка выпячивается во влагалище, образующийся при этом карман препятствует нормальной дефекации.

Читайте также:  Дисбиоз влагалища выраженный анаэробный дисбактериоз у женщин, что это

Ректоцеле, чаще всего, это верхушка айсберга проблем тазового дна женщины старше 50 лет и причинатак называемого синдрома обструктивной дефекации. Несостоятельность мышц тазового дна приводит также к недержанию мочи во время напряжения (при кашле, чихании), к проблемам в сексуальной сфере у женщин. Именно поэтому ректоцеле и опущение женских половых органов — это заболевания с единым механизмом развития и клинической картиной, адекватное лечение которых требует объединения усилий колопроктолога и урогинеколога.

Симптомы ректоцеле

Основная жалоба при ректоцеле — запоры. Дефекация затруднена, появляется чувство неполного опорожнения прямой кишки. По мере развития заболевания возникает необходимость применения ручного пособия во время стула, длительныхнатуживаний. Результатом неполного опорожнения прямой кишки являются частые, нерезультативные позывы к дефекации, возникает потребность в двухэтапной дефекации. Характерный признак скопления кала в «резервуаре»: кишечник «срабатывает», если поддерживать или надавливать пальцами на заднюю стенку влагалища или с боков от ануса.

В дальнейшем длительноенатуживание ведет к травмированию слизистой оболочки анального канала и возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, хронический криптит и т. п.).

Диагностика ректоцеле

Характерные жалобы на затрудненный акт дефекации, необходимость ручного пособия путем надавливания на заднюю стенку влагалища для освобождения прямой кишки являются достаточным основанием для того, чтобы предположить наличие у пациентки ректоцеле. Основным методом диагностики ректоцеле является проктологический осмотр, проводимый на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу. При проведении пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования при натуживании выявляют выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища. Проведение аноскопии/ректоскопии/колоноскопии является обязательным при всех заболеваниях прямой кишки и анального канала. При этом определяют состояние прямой кишки и выявляют сопутствующие проктологические заболевания. Проводится трансректальное ультразвуковое исследование для определения состояния мышц тазового дна, размеров ректоцеле.

В специализированных клиниках, занимающихся проблемами тазового дна, в том числе в Клинике колопроктологии ЕМС, проводятся сложные исследования функции акта дефекации и анатомии таза с использованием рентгеновского излучения (дефекография), МРТ (МРТ-дефекография), анальнаяманометрия. Обязательно исследование пассажа (прохождения) рентгеноконтрастного вещества по толстой кишке для исключения медленнотранзиторного запора.

Медикаментозное лечение

У всех пациенток с ректоцеле лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включением в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Это диета с повышенным содержанием пищевой клетчатки, лекарственные препараты с пищевыми волокнами для размягчения и увеличения объема стула; эубиотики, стимулирующие развитие «полезной» кишечной флоры.

Доказано, что употребление жидкости до 1,5 -2 л в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. Такая терапия направлена на нормализацию эвакуаторной функции толстой кишки, и ее следует назначать за 1,5-2 мес. до операции. В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, следует использовать осмотические слабительные средства и прокинетики — препараты, нормализующие двигательную активность желудочно-кишечного тракта.

В начальной стадии полезно проведение комплекса гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (упражнения Кегеля).

Хирургическое лечение

Если, несмотря на все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки, симптомы ректоцеле сохраняются, врач рассматривает вопрос о проведении хирургического вмешательства с целью удаления выпячивающейся части прямой кишки и укрепления ректовагинальной перегородки. Такое решение принимается совместнымконсилумомурогинеколога и колопроктолога. Возможно выполнение сочетанных операций. Выбор способа оперативного лечения проводится с учетом анамнеза пациента и сопутствующей патологии. Так, при выраженных патологических изменениях положения органов малого таза или наличия сопутствующих заболеваний, например, цистоцеле, геморроя, полипов или анальной трещины, операция по поводу ректоцеле проводится с помощью комбинированного доступа с одновременной коррекцией сопутствующих заболеваний, так как у женщин, страдающих ректоцеле, часто наблюдаются различные повреждения заднего прохода, в частности, его передней полуокружности, воспаление сигмовидной и прямой кишок.

До появления современных технологий и новейших материалов основным видом операций была пластика мышц тазового дна. Современные технологии позволяют провести операцию по устранению ректоцеле и выпадения прямой кишки лапароскопически и подразумевают установку сетчатого импланта. Биологически инертные импланты фиксируются на связках малого таза и надежно укрепляют ректовагинальную перегородку, ректовагинальную область и тазовое дно. Количество осложнений и рецидивов сведено к минимуму. Женщине разрешается вставать уже на следующий день после проведения операции и активно двигаться на 2-3 сутки. Операция малотравматична, позволяет излечивать женщин старшего возраста, перенесших генитальный пролапс (опущение и выпадение влагалища) и/или с большим количеством сопутствующих заболеваний. У пациенток восстанавливаются нормальные функции мышц тазового дна и приходит в норму процесс опорожнения кишечника.

Метод пластики сетчатыми имплантами не подходит для женщин, которые планируют беременность, так как становится невозможно адекватное растяжение ректовагинальной области, необходимое для успешных естественных родов.

Читайте также:  Жидкий стул (понос) у ребенка причины диареи, симптомы, цвет и консистенция, лечение

В случаях, когда имеются противопоказания к проведению хирургического вмешательства, урогинекологи принимают решение о назначении особой лечебной гимнастики и рекомендуют ношение пессария – резинового или пластикового кольца, предупреждающего выпадение органов малого таза, в том числе и матки. Пессарий поддерживает внутренние половые органы женщины. Он устанавливается во влагалище врачом и требует периодической замены, так как при длительном ношении вызывает образование пролежней.

Разрыв ректовагинальной перегородки

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

  • Заявка на лечение
  • Клиники и центры
  • Сотрудничество
  • Контакты

Разделы медицины

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

MedTravel Лечение за рубежом » Проктология » Ректовагинальный свищ — причины, проявления, лечение

Ректовагинальный свищ — причины, проявления, лечение

Ректовагинальный свищ – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище. Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.

Итак, ректовагинальные свищи – это, в большинстве своем, приобретенная патология. Гораздо реже такие свищи могут быть врожденными. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги.

Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.

Причины ректовагинальных свищей

В настоящее время различают множество причин образования ректовагинальных свищей. Самой частой причиной этой патологии являются роды, причем патологические.

К таким родам относятся:

Длительный безводный промежуток (когда между отхождением вод и рождением плода прошло много времени)

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии).

Длительный безводный промежуток также может стать причиной образования ректовагинального свища, что связано с тем, что при отхождении вод головка плода спускается и прижимает стенку влагалища к костному кольцу таза. В этом месте нарушается кровообращение, происходит некроз тканей и образуется свищ.

Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.

При несоответствии родовых путей размерам плода, когда сам плод расположен неправильно, а также некоторых родовспомогательных операциях может произойти травмирование родовых путей. При этом повреждаются стенки влагалища и прямой кишки, а также связочно-мышечный аппарат прямой кишки. В таких случаях проводится обычно неотложная операция. Такие операции могут осложняться воспалительными осложнения в области вмешательства (почти в 10% случаев). Среди таких осложнений чаще всего встречается несостоятельность швов на стенке кишки (то есть, их расхождение). Такое осложнение обычно дает знать о себе на 3-5-е сутки после операции – из влагалища появляется содержимое прямой кишки – кал и кишечные газы.

Обычно в этом случае невольно появляется желание срочно ушить этот дефект. Но это является ошибкой, так как ушивание гнойной раны, тем более в таком соседстве, как прямая кишка, чревато обязательной повторной несостоятельностью новых швов. Как известно, стенка влагалища очень тесно соприкасается со стенкой прямой кишки, причем на всем своем протяжении. Давление в прямой кишке значительно выше, чем во влагалище. Поэтому если между кишкой и влагалищем образовалось сообщение, именно кишечное содержимое попадает во влагалище, а никак не наоборот.

При образовании такого свища через неделю он уже становится «постоянным» за счет того, что по его краям срастаются стенки влагалища и слизистой оболочки прямой кишки. Окончательное «созревание» ректовагинального свища происходит через 3-4 месяца после стихания воспаления в окружающих тканях.

Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.

Проявления ректовагинальных свищей

В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.

Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные вделения из влагалища.

Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей.

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса.

Читайте также:  Клинические признаки пневмонии

Для ректовагинальных свищей характерны также недержание кала.

При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище.

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи можно разделить на:

низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)

среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)

высокие (6 см и выше от края ануса).

Диагностика ректовагинальных свищей

Среди методов диагностик ректовагинальных свищей применяются:

вагинальный осмотр в зеркалах

контрастные рентгенографические методы исследования.

Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника.

Клинический осмотр заключается в осмотре влагалища в зеркалах. Осмотр проводится практически до свода. При наличии свища между влагалищем и прямой кишкой можно отметить наличие самого отверстия и выделений из него (кишечного содержимого). Обязательно проведение пальцевого вагинального исследования, которое позволяет оценить наличие рубцовых изменений в области свища.

Фистулография с использованием водорастворимых контрастных средств и пробы с красящими веществами. Обычно при красящих пробах в отверстие со стороны влагалища вводится красящее вещество, после чего проводится осмотр просвета прямой кишки с помощью ректальных зеркал или ректоскопа.

Рентгеновские методы диагностики заключаются во введении рентгеноконтрастных веществ в свищ и дальнейшим выполнением рентгеновского снимка.

Для оценки степени сопутствующей недостаточности анального сфинктера, а также объема рубцового поражения сфинктера проводится обязательное определение ректоанального рефлекса и пальцевое ректальное исследование. В некоторых случаях прибегают к инструментальным методам исследования, таким как сфинктерометрия, электромиография или манометрия.

Обязательным в диагностике ректовагинальных свищей является ректороманоскопия, а в случае необходимости — колоно- и ирригоскопия.

Лечение ректовагинальных свищей

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое. При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа:

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина свища — острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

Далее проводится передняя леваторопластика, чтобы создать естественную «прокладку» между прямой кишкой и влагалищем, а после этого проводится ушивание дефекта влагалища.

В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.

(495) 50-253-50бесплатная консультация по клиникам и специалистам

Ссылка на основную публикацию
Светлая моча хорошо или плохо, нормальный цвет, причины изменения
Что означает моча ярко желтого цвета: основные причины, признаки патологических процессов в организме и методы их лечения Цвет урины является...
САМЫЙ привлекательный размер груди (фото голосование для мужчин) — Всё только САМОЕ! — LiveJournal
Шестой размер бюста как выглядит фото Большинство женщин весьма критично относятся к своей груди. Исходит это из общепринятых эталонов красоты,...
Саркома Юинга — причины, симптомы, диагностика и лечение
Саркома Юинга Саркома Юинга находится на втором месте по распространенности среди первичных злокачественных опухолей костей, на нее приходится 10–15% всех...
Свечи Депантол показания к применению
Биопсия шейки матки: после операции Биопсия шейки матки представляет собой инвазивную процедуру, заключающуюся в заборе небольшого фрагмента ткани с поверхности...
Adblock detector