Травмы плечевого нервного сплетения

Травмы плечевого нервного сплетения

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

  • Ветеринарная клиника доктора Шубина RSS

Вы здесь

Описание и причины

Плечевое сплетение – группа нервов расположенных в подмышечной области, между плечелопаточным суставом и грудной клеткой, они отвечают за проведение нервных стимулов к передней конечности (от пальцев до верхушки лопатки) и части грудной клетки. Отрыв плечевого сплетения развивается при механическом повреждении целостности данной группы нервов. Основная причина отрыва плечевого сплетения у кошек и собак – травматические воздействия на область его расположения, это может произойти при дорожно-транспортной травме, при падении с высоты, при различных ранениях (огнестрельных, укушенных, колотых), значительном вытягивании передней конечности и повреждении во время различных хирургических вмешательств. Дорожно-транспортное происшествие и падение животного с высоты – самые частые причины отрыва плечевого сплетения у мелких домашних животных.

Клинические признаки

Признаки отрыва плечевого сплетения развиваются вскоре после травматического воздействия на него, они значительно варьируют в зависимости от степени повреждения нервных тканей. Отрыв плечевого сплетения сопровождается нарушением нервной проводимости в той или иной степени выраженности и для него характерна хромота передней конечности. Повреждение одной из частей плечевого сплетения ведет к тому что животное не может двигать плечом и сгибать локтевой сустав, в этом случае оно способно опираться на грудную конечность но отмечается выраженная хромота при перемещении. При повреждении другой части плечевого сплетения, животное вообще не способно опираться на грудную конечность, при перемещении пальцы подогнуты и не опираются на подушечку (часто развиваются поражения кожи от постоянного трения). При повреждении всего плечевого сплетения – у животного отмечается полная потеря чувствительности в грудной конечности.

Также, при отрыве плечевого сплетения может развиваться такая патология, как Синдром Горнера, он проявляется сужением зрачка глаза и выпадением (протрузией) третьего века на стороне поражения, зрение при этом не нарушается.

Диагноз

Отрыв плечевого сплетения диагностируется на основании истории заболевания (предшествующая травма) и неврологического обследования, при этом врач ветеринарной клиники проводит оценку чувствительности в различных областях грудной конечности. Ввиду того, что основная причина отрыва плечевого сплетения – травма животного, проводится диагностика и лечение сопутствующих поражений, для этого чаще всего используется радиографическое (рентгенологическое) исследование.

Для точной оценки характера повреждения плечевого сплетения могут понадобиться узко специализированные тесты, такие как измерение скорости проведения и электромиография. Данные виды исследования могут быть проведены опытным специалистом в специализированной ветеринарной клинике.

Лечение и прогнозы

При лечении отрыва плечевого сплетения – нет достоверных средств которые хоть как то могут повлиять на восстановление нервов, поэтому терапия отрыва плечевого сплетения в основном поддерживающая и симптоматическая. Ввиду того, что животное при данном заболевании не способно должным образом перемещать свою конечность и она может получать различные механические травмы – используются различные средства защиты, такие как специальные ботинки. Ряд животных при отрыве плечевого сплетения могут повреждать пораженную конечность своими же зубами (самоповреждение), в таких случаях может быть использован защитный воротник.

При неполной потере чувствительности, физиотерапевтические процедуры способны ускорить процесс восстановления функции, для данных целей выполняется массаж и пассивные движения в конечности несколько раз в день. При полной потере чувствительности, показана ампутация конечности, это избавляет животное от боли и улучшает его качество жизни. Характер лечения отрыва плечевого сплетения для конкретного животного – следует обсуждать непосредственно с врачом ветеринарной клиники.

Прогнозы отрыва плечевого сплетения зависят от тяжести повреждения нервов. При неполном разрыве нервов, они иногда могут восстанавливать должную им функцию, но данный процесс занимает многие месяцы. Отрыв плечевого сплетения сопровождающийся полной потерей чувствительности (особенно глубокой болевой чувствительности) сопровождается необратимыми нарушениями функции грудной конечности. При постановке диагноза отрыва плечевого сплетения, проводится полное информирование владельца о самом заболевании и его прогнозах, затем на протяжении 2-4 недель исследуется степень повреждения нервов, и если за данный период времени функция конечности не улучшается, то врач ветеринарной клиники рекомендует провести ампутацию конечности. Максимальное время, в течение которого восстановление все же возможно занимает 3-4 месяца после травматического воздействия, но при этом должна сохраняться чувствительность в пораженной конечности.

Фото 1. Котенок с отрывом плечевого сплетения, доставлен на прием волонтерами группы помощи бездомным животным. Поводом обращения послужила хромота на переднюю конечность, при обследовании выявлено значительное снижение чувствительности, рентген не определил переломов.

Ветеринарная клиника доктора Шубина. г. Балаково

Поражения плечевого сплетения

Поражение плечевого сплетения

Травма плечевого сплетения

Травма является самой частой причиной нарушение плечевого сплетения.
Механизмы возникновения

Нарушение сплетения обычно происходит в результате травмы плеча, которой часто подвергаются мотоциклисты. Такая опасность возникает также в спорте, к примеру сноубординг. Непосредственной причиной нарушения плечевого сплетения обычно становится его резкое, внезапное растяжение, иногда до разрыва. Но при этом непосредственное сдавление сплетения и вывих плеча просматривается не всегда. Очень резкое вытягивание руки может способствовать к нарушению плечевого сплетения. Также вероятно сопутствующее нарушение подключичной артерии при непроникающей (закрытой) травме. Одной из основных причин нарушение плечевого сплетения является родовая травма.
Поражение верхней части плечевого сплетения

Читайте также:  Зуд в ушах причины и лечение

Нарушение верхней части сплетения (паралич Эрба—Дюшена) включает волокна, исходящие из 5 и 6 шейных сегментов. Это самая распространенная форма повреждения плечевого сплетения. Клинически просматривается слабость мышц, ротирующих его наружу и отводящих плечо, а также супинатора предплечья и сгибателей, могут страдать разгибатели кисти и предплечья и некоторые мышцы лопатки. Иногда происходит понижение чувствительности в зоне надплечья, предплечья, по наружной части плеча. Однако сенсорный дефицит выявляется непостоянно и может вовсе отсутствовать.

Поражение нижней области плечевого сплетения Клюмпке, вовлечены волокна, исходящие из I грудного, а иногда из VIII шейного сегмента. Такая форма образуется реже, чем предыдущая. Также клинически просматривается слабость мелких мышц кисти и длинного сгибателя пальцев, значительно реже сгибателей кисти. Трехглавая мышца плеча обычно сохраняется. Иногда вовлечена функция шейного отдела симпатического ствола, что выявляется синдромом Горнера (миоз, сужение глазной щели, гиперемия конъюнктивы). Появление синдрома Горнера показывает на повреждение 1 грудного корешка проксимального отхождения белых соединительных ветвей к симпатическому стволу. Так чувствительность при нарушении нижней части плечевого сплетения всегда повреждена по предплечью и локтевому краю кисти.
Прогноз травмы плечевого сплетения

При нарушении верхней части сплетения прогноз обычно более утешителен, чем при нарушении нижней части сплетения. Больше чем у половины больных с нарушением верхней части сплетения происходит полное восстановление. Боль является прогностически неутешительным признаком вероятного отрыва корешка. Об отрыве корешка говорит сохранность проведения по сенсорным волокнам при электронейрографии несмотря на аналгезию в области иннервации корешка. Сохранность проведения по сенсорным волокнам показывает на целостность связей между телами клеток спинномозговых ганглиев и периферическими волокнами. Поэтому обнаруженный клинически сенсорный дефицит может быть обусловлен нарушением, более проксимальным в отношении к ганглию на уровне корешка.

Лечение травмы плечевого сплетения

Дрегие причины поражения плечевого сплетения:

• Гиперабдукционный синдром
Таким термином обозначается очень редкое состояние, обуславливающее сдавление сосудисто-нервного пучка между малой грудной мышцей и клювовидным отростком при очень резком отведении плеча в сторону, к примеру , во сне. При этом развиваются нарушение чувствительности и парез всей руки.
• Реберно-ключичный синдром
Иногда у людей пространство между I ребром и ключицей и (реберно-ключичное пространство) необычно узкое. Это характерно для лиц с опущенными плечами и астеническим типом телосложения. Это образует предпосылки для сдавления плечевого сплетения. Но клинически значимое сдавление плечевого сплетения в этой зоне проявляется очень редко и не в каждом случае по неопределенной боли в руке нужно устанавливать такой диагноз. Обследование подобных синдромов требует присутствие объективных признаков нарушения нижней части плечевого сплетения, а также четких указаний на сдавления подключичной артерии. Специальные движения, к примеру, запрокидывание головы назад с одновременным поворотом подбородка в поврежденную сторону, должны создать исчезновение пульса на лучевой артерии или боль. Но следует помнить, что при вытягивании плеча вниз понижение пульса происходит почти у половины здоровых людей.

• Синдром шейного ребра и синдром лестничной мышцы
При прохождении плечевого сплетения с подключичной артерией через пространство между средней и передней лестничными мышцами вероятно сдавление нервных стволов, а иногда вместе с подключичной артерией. Возможность сдавления увеличивается при патологии прикрепления лестничных мышц, но в особенности при шейном ребре. Обычно это фиброзный тяж, являющая рудиментарным аналогом истинного шейного ребра и присоединяющего обычно к «культе» шейного ребра. Фиброзный тяж не просматривается при рентгене, но его иногда возможно распознать при КТ или МРТ. Когда шейное ребро определяется, оно весьма редко дает симптомы и лишь в очень редких случаях необходимо оперативное вмешательства.
• Сдавление в местах анатомических сужений
В зоне верхнего отверстия грудной клетки созданы анатомические предпосылки для хронического сдавления плечевого сплетения, которое может осуществляться под влиянием внешнего дополнительного фактора или в отсутствие его. Весьма чувствительна к сдавлению в этой области нижняя часть сплетения. Механизм сдавливания не всегда возможно определить, поэтому часто применяется общий термин «синдром верхней апертуры грудной клетки».

• Хроническое внешнее сдавление
Просматривающийся у нетренированных новобранцев ранцевый паралич является нарушением верхней части плечевого сплетения с частым вовлечением длинного грудного нерва. Похожая клиническая картина может происходить и при ношении других грузов на двух или одном плече. Ятрогенное нарушение плечевого сплетения встречается у женщин, которые при гинекологической операции на операционном столе находятся с приподнятым тазом и опираются на плечи. При таких параличах от сдавления прогноз утешителен, но восстановительный процесс может затянутся на несколько месяцев.

Авульсия плечевого сплетения

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Читайте также:  Лапароскопия и гистероскопия

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения, должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

Для описания травмы плечевого сплетения обычно используют следующие термины: разрыв корешка, отрыв корешка, преганглионарный, постганглионарный, надключичный и подключичный. Термином «надключичное повреждение» определяют поражение спинномозговых нервов, стволов или их разделений. Определение «подключичное повреждение» употребляется для обозначения поражения пучков и их конечных ветвей. Если повреждение сопровождается отрывом корешка от спинного мозга проксимальнее узла заднего корешка, то повреждение классифицируется как «преганглионарное» или отрыв корешка.
«Постганглионарное повреждение» подразумевает поражение структур плечевого сплетения, расположенных после узла заднего корешка. Такого типа поражения часто являются следствием разрыва корешка.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы плечевого сплетения фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

Читайте также:  Звиад Арабули омолаживающая гимнастика хаду

При оценке повреждений плечевого сплетения применяются и такие методы исследования, как КТ и МРТ. Но, если речь идет о травме, то «золотым стандартом» диагностики отрыва корешка остается КТ-миелография. При компрессионных повреждениях или других нетравматических плексопатиях предпочтение отдается МРТ, хотя метод по-прежнему страдает изобилием двигательных артефактов, генерируемых ритмическими колебаниями спинномозговой жидкости, поэтому отрыв корешка выявляется не во всех случаях.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ, не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации, необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов, то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти — функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения, тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

Более сложной представляется проблема огнестрельных ранений. Если сосуд не поврежден, можно выбрать выжидательную тактику с периодическим обследованием и проведением электродиагностики через 6 и 12 недель после травмы. Через 12 недель оцениваются признаки восстановления функций. Если они не прослеживаются, то, возможно, целесообразно решить вопрос в пользу хирургического вмешательства. В тех случаях, когда предполагается оперативное лечение поврежденного сосуда, одновременно следует оценить состояние структур сплетения и исключить любые повреждения другой локализации. В связи с тем, что зона нарушенной иннервации будет нечеткой, вероятно, не стоит заниматься реконструкцией нерва в срочном порядке, так как это может привести к неадекватному уровню отсечения поврежденного участка и несостоятельности нейропластики. Рекомендуется проводить реконструктивное вмешательство через 6 недель после травмы, когда подтвержден разрыв нерва и шансы на спонтанную реиннервацию отсутствуют.

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

— Вернуться в раздел «травматология»

Ссылка на основную публикацию
Трава чабрец лечебные свойства и противопоказания
Тимьян – лекарство от ста болезней, лечебные свойства и противопоказания, народные рецепты Приверженцы нетрадиционной медицины утверждают, что тимьян – лекарство...
ТОП-5 глазных капель для улучшения зрения при близорукости
Эффективные капли и витамины для лечения зрения при близорукости Близорукость вызывается патологической деформацией (удлинением) глазного яблока. Это существенно влияет на...
ТОП-7 лучших витаминов группы В рейтинг, отзывы
Рейтинг витаминов группы B в таблетках и капсулах В группу витаминов B входит 12 полезных веществ, каждое из которых играет...
Травма сердца классификация — закрытая, тупая, с кровоизлиянием
Ушиб сердца — осложнения и лечение Ушиб сердца – это симптомокомплекс, возникающий после травмы грудной клетки. Грудная клетка имеет замкнутый...
Adblock detector